VISIE

De diagnose kanker heeft een omen van een vroegtijdig en akelig doodsbed. Ook al lijkt er veel vooruitgang geboekt in de oncologie, toch blijkt nog steeds ongeveer 40% van alle mensen die kanker krijgen eraan te overlijden. Mede doordat andere aandoeningen beter kunnen worden bestreden is het in de westerse ‘rijke’ landen doodsoorzaak nummer één geworden.

Vooruitgang in de oncologie zal individuen zeker helpen, maar weinig invloed hebben op de gemiddelde overleving van de hele populatie. Vooral de lengte van het palliatief traject is toegenomen. De voorspelling is dat van de huidige generatie een op drie vrouwen aan kanker zal komen te overlijden en de helft van de mannen.

In de laatste tien tot twintig jaar is de manier van sterven veranderd. Lag in 1995 de sterfte aan acute aandoeningen nog ruim boven die aan chronische, inmiddels is het omgekeerd. Kanker is de belangrijkste doodsoorzaak (ruim 40.000) gevolgd door dementie en CVA’s (17.000), COPD en hartfalen (ieder 6000).

Binnen het geneeskundig paradigma geldt vooral verbetering van kansen op overleving bij ziekten. Maar het valt lang niet mee om deze cijfers te vertalen in de praktijk en daarbij keuzes te maken. Temeer als een dergelijke overleving leidt tot oprekken van de periode van ziekzijn, afhankelijkheid en invaliditeit en de uitkomst mogelijk niet strookt met het maatschappelijk hedonisme.

De vraag is of men steeds wel had willen kiezen voor zo’n al dan niet verlengde sterfperiode. Maar kwaliteit van leven is maar zelden een primair eindpunt van onderzoek in de chronisch palliatieve fase van een aandoening. Ook geeft het geneeskundig paradigma onvoldoende richting om dergelijke kwaliteit te gaan meten. Eindpunten als overleving en daarvan afgeleide secundaire eindpunten (ziektevrije overleving, tumormassa reductie) zijn nu de metingen waarop wordt gevaren. Voor iemand met ongeneeslijke kanker zijn er nauwelijks medische gegevens op basis waarvan de kwaliteit van het resterende leven kan worden bepaald. Een begin is gemaakt met ‘qually’s’, meeteenheden die het product zijn van kwaliteit en resterend leven. Tot nu toe zijn er echter weinig onderzoeksuitkomsten die interventies vergelijken op basis van kwaliteit en overleving.

De laatste paar jaar is in de maatschappij ook een tegenbeweging zichtbaar die het best verwoord wordt met de frase ‘moet alles wat kan en kan alles wat moet’. De redenen voor deze beweging zijn divers: deels financieel (kostbaar – verspilling), deels hedonistisch (vitaal leven of niet), zinloze zorg, voorkomen van uitzichtloos lijden, goede palliatieve zorg etc.

De palliatieve zorg is gebaat bij deze beweging die vraagt om verandering van het huidige eenzijdige medische paradigma. Het probleem is echter dat er vanuit verschillende hoeken naar gekeken kan worden (maatschappelijk, individueel, zorg, onderwijs en onderzoek). Bovendien vraagt het ontwikkeling op verschillende niveaus en deels gelijktijdig om tot verandering te kunnen komen. Dit is helaas een traag en stroperig proces.

Mijn persoonlijke ontwikkeling als arts is gelijk opgelopen met het ontstaan van de palliatieve zorg in Nederland en ik heb als pionier mogen bijdragen. Na de vrijheid en het creatieve proces dat pionieren mogelijk maakt is het nu tijd om een secuur fundament te leggen en het gebouw van de oncologisch-palliatieve zorg op te trekken.

Het Radboud universitair medisch centrum is een officieel ESMO geaccrediteerd centrum voor een integrale oncologische en palliatieve zorg. Vlak voor mijn afscheid is een schema voor oncologische zorg geaccepteerd, waarin de oncologische hoofdbehandelaar verantwoordelijkheid neemt om altijd het palliatief principe toe te passen als genezing niet (meer) mogelijk is. Het palliatief oncologisch plan omvat naast verlenging van levensduur ook alle andere levenskwaliteiten en zal worden besproken binnen de tumorwerkgroep (controlerende multidisciplinaire werkgroep).

Om hieraan te kunnen voldoen zal de oncologische geneeskunde moeten veranderen: richtlijnen die de basis vormen voor de kwaliteit van oncologische zorg zullen uitgebreid moeten worden en naast levensduur ook kwaliteit van leven moeten omvatten. Dat betekent dat research op oncologische interventies ook de kwaliteit van leven zal moeten onderzoeken om tot een integrale aanbeveling te kunnen komen. En ten slotte zal ook het onderwijs in kanker ‘geneeskunde’ gericht moeten zijn op de palliatieve principes.

Stans Verhagen

Dit is een bekorte weergave van een presentatie die ‘palliatief pionier’ Stans Verhagen onlangs gaf bij zijn afscheid als oncoloog van het Radboudumc Nijmegen.

Geriatrische depressie is een veel voorkomende, uitputtende aandoening. Nu de wereldbevolking snel veroudert is het van groot belang om sociodemografische, cognitieve en klinische kenmerken te identificeren die een slecht beloop voorspellen. Uit onderzoek is bekend dat geriatrische depressie een slechtere prognose heeft dan depressie op jeugdiger leeftijd: een lager herstelpercentage en vaker recidief na behandeling met antidepressiva.

Amerikaanse onderzoekers vroegen zich af of de mate van veerkracht die men zelf opgeeft ouderen met een gunstiger prognose kan identificeren. Zij onderzochten het nut van vier factoren van veerkracht (flinkheid, actief copende zelfwerkzaamheid, accomoderend copende zelfwerkzaamheid en spiritualiteit), voor het voorspellen van de respons op behandeling en recidief. Het betrof een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, waarbij 143 zestigplussers met MDD (major depressive disorder) gedurende zestien weken methylfenidaat, citalopram of een combinatie van beide medicijnen gebruikten.

Deelnemers aan het onderzoek die opgaven over een grotere veerkracht te beschikken bleken vaker verbetering van hun klachten of het verdwijnen daarvan te ervaren. Een uitkomst die consistent is met het concept van veerkracht als ‘het vermogen om zich aan te passen aan en te herstellen van stress’.

Om blijvend herstel van geriatrische depressie te bevorderen zal toekomstig onderzoek zich moeten richten op de mogelijkheden veerkracht te trainen, en in ’t bijzonder van interventies om accomoderende coping te verbeteren, schrijven de onderzoekers.

Zij vonden geen verband tussen sociodemografische factoren (leeftijd, sekse, ras, opleidingsniveau) of cognitieve prestaties en depressieve symptomen na behandeling.

Kelsey T. Laird et al., Resilience predicts remission in antidepressant treatment of geriatric depression. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33:1596–1603. https://doi.org/10.1002/gps.4953

Richtlijnen herinneren de medische wereld aan de verantwoordelijkheid voor spirituele zorg in brede zin, met respect voor waardigheid, menselijkheid, individualiteit en verscheidenheid van mensen wier culturele achtergrond, geloof en levensovertuigingen verschillen. Huisartsen worden aangemoedigd zulke zorg te verlenen, maar dat blijkt geen geringe of eenvoudige opgave.

Britse onderzoekers A. Appleby et al. analyseerden bestaande kwalitatieve studies over de visies van huisartsen op spirituele zorg. Sommige, maar niet alle huisartsen blijken een rol voor zichzelf te zien in het verlenen van spirituele zorg.

Appleby et al. wilden beter begrijpen welke inzichten ten grondslag liggen aan de reserves als het gaat om spirituele zorg. Daartoe werd met behulp van een zogenaamd ‘kritisch realisme’ raamwerk een samenhangende studie opgezet: een type studie dat op een samenhangende manier representatieve literatuur beschouwt, kritiseert en synthetiseert, zo dat nieuwe raamwerken en perspectieven ontstaan.

(De kritisch realisme onderzoeksfilosofie gaat uit van een realiteit met onderliggende mechanismen (ontologisch uitgangspunt), maar tegelijkertijd wordt erkend dat mensen duiding geven aan de realiteit (epistomologisch uitgangspunt). De positivistische benadering stelt dat alleen observeerbare gebeurtenissen mogen worden meegenomen in kennisontwikkeling. Het bestaan van niet-observeerbare gebeurtenissen wordt ontkend. Dit is in tegenspraak met kritisch realisme waar juist naar onderliggende mechanismen wordt gezocht die de observeerbare gebeurtenissen mede kunnen verklaren – red.).

De onderzoekers vonden vier ‘houdingen’ tegenover spirituele zorg: omarming, pragmatisch, gereserveerd en verwerping. De literatuur levert enig bewijs dat deze houdingen van invloed zijn op zowel de waarschijnlijkheid dat huisartsen spirituele zorg bieden als op de aard daarvan. Overigens is onduidelijk in hoeverre het om onwrikbare of veranderbare gezichtspunten gaat en of bijvoorbeeld training in spirituele zorg voor wijziging kan zorgen.

Verbonden met de benoemde houdingen zijn volgens de onderzoekers twee in de huisartsenzorg gangbare concepten van spiritualiteit. Hoewel die veel met elkaar gemeen hebben, moeten ze volgens hen worden onderscheiden: een ‘exocentrisch’ en een antropocentrisch concept.

In de studie wordt spiritualiteit opgevat als ‘het aspect van menszijn dat te maken heeft met de manier waarop individuen betekenis en zin zoeken en uitdrukken en de manier waarop ze hun verbondenheid ervaren met het moment, het zelf, met anderen, met de natuur, en met het betekenisvolle of heilige’. Religie wordt gedefinieerd als ‘de karakteristieke geloofsovertuigingen en -praktijken van een geloofsgemeenschap, in het bijzonder verwijzend naar verering van een goddelijk wezen’.

Kwalitatieve en kwantitatieve studies hebben laten zien dat er waarschijnlijk verband is tussen bepaalde religieuze en spirituele variabelen en gezondheid. Die verbanden zijn niet eenvoudig en veel studies zijn methodologisch gebrekkig, maar nieuw, meer sophisticated onderzoek heeft de notie van verbanden bevestigd al is er enige discussie over causaliteit.

Het concept van spirituele zorg in de huisartsenpraktijk biedt kansen, concluderen de onderzoekers. Nader zorgvuldig debat erover is echter nodig. ‘Kritisch realisme’ zou een intellectueel overtuigend en praktisch raamwerk voor deze discussies kunnen bieden, waarbij gepolariseerde argumenten worden vermeden. ‘Fools rush in where angels fear to tread’ luidt het Engelse spreekwoord. Als het wenselijk is spirituele zorg in de huisartsenpraktijk te bevorderen, dan zullen we zo’n gemeenschappelijk raamwerk moeten vinden en moeten leren van onze meningsverschillen, schrijven de onderzoekers. Opdat we noch haasten noch bevreesd zijn te lopen.

A. Appleby et al., Spiritual Care in General Practice: Rushing in or Fearing to Tread? An Integrative Review of Qualitative Literature. J Relig Health (2018) 57:1108–1124 https://doi.org/10.1007/s10943-018-0581-7

De moderne geneeskunde, nog altijd vooral gericht op afzonderlijke ziekten, weet niet goed raad met klinische complexiteit (KC), wat niettemin een steeds belangrijker thema in de gezondheidszorg is. Geneeskunde verandert voortdurend en de conceptuele en materiële dynamiek van ziekten zou niet enkel als een biowetenschappelijk proces moeten worden gezien; het omvat een breed scala van menselijke en sociale ervaringen. Helaas, hoewel KC een klinische prioriteit is, is de zorg juist de kant opgegaan van toenemend reductionisme. Aldus Italiaanse wetenschappers in de European Journal of Internal Medicine.

Het ouder worden van de bevolking heeft in de afgelopen decennia geleid tot een grotere prevalentie van chronische ziekten, die met de tijd optellen en leiden tot multimorbiditeit. Multimorbiditeit wordt door artsen nog vaak beschouwd als praktisch synoniem met, of ‘hallmark’ van, KC.

Ten onrechte, schrijven Gino Roberto Corazza et al. Zij deden een omvangrijke literatuurstudie, waarbij de databank Medline werd nagezocht met zoektermen als ‘klinische complexiteit’, ‘complexe systemen’, ‘chronische ziekten’ in combinatie met ‘ouderen’, ‘ouder worden’, ‘kwetsbaarheid’, ‘multimorbiditeit’, ‘afbouwen van medicatie’, ‘polyfarmacie’, ‘medisch onderwijs’, ‘zorggebruik’. Uit meer dan duizend publicaties selecteerden ze studies die specifiek het definiëren en karakteriseren van complexiteit in de klinische geneeskunde tot onderwerp hadden.

Recente studies laten zien dat KC meer en anders is dan multimorbiditeit. KC komt voort uit de dynamische interactie van zowel intrinsieke factoren (leeftijd, geslacht, multimorbiditeit, kwetsbaarheid van de patiënt) als contextuele factoren (sociaal-economisch, gedrag, cultuur en omgeving). De uitkomst van deze interacties is niet-lineair en onvoorspelbaar. Het levert zowel in de klinische praktijk als voor de organisatie van de gezondheidszorg een lastig te tackelen problematiek op. Tot nu toe bestond de benadering van KC erin dat componenten ervan uitgesplitst en afzonderlijk geanalyseerd werden. Bij gevolg zijn volgens Corazza en collega’s slechts incomplete strategieën ontwikkeld.

Medische opleidingen hebben een sleutelrol in de overdracht van kennis over complexiteit, opdat KC kan worden begrepen en gemanaged. Besef van complexiteit is de eerste stap om met KC om te gaan, schrijven de onderzoekers. Het ‘benul van coherentie’ moet de verschillende bestudeerde aspecten bij elkaar brengen en met elkaar verbinden, ondanks de oneindige complexiteit van het biologische en sociale leven. Op deze manier medisch onderwijs geven zou artsen voorbereiden om met KC om te gaan. Loutere medische kennis en het beheersen van bepaalde vaardigheden, hoewel voorwaardelijk, is niet genoeg. ‘Holistische zorg’ kan geleerd worden in de praktijk, door de verwevenheid van variabelen te begrijpen en interventies toe te snijden op de persoon van de patiënt.

Toekomstig onderzoek zal zich volgens Corazza c.s. moeten richten op het implementeren van onze kennis van KC, door nieuwe tools te ontwikkelen voor kwantificeerbaarheid en nieuwe oplossingen te vinden om de gezondheidszorg tegen houdbare kosten te verbeteren.

G.R. Corazza et al., Bringing complexity into clinical practice: An internistic approach. European Journal of Internal Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ejim.2018.11.009

De Universiteit voor Humanistiek en het Julius Centrum van het UMCU gaan dit jaar samen onderzoek doen naar omvang en omstandigheden van mensen die hun leven als voltooid beschouwen maar voor wie de huidige wetgeving geen ruimte lijkt te bieden voor hulp bij een zelfgekozen levenseinde.

Opdrachtgever is VWS. Het onderzoek wordt gefinancierd door ZonMw. In 2016 stelde de commissie Schnabel dat de huidige wetgeving in veel gevallen ruimte biedt voor hulp bij zelfdoding. Ook een stapeling van ouderdomsklachten kan een medische grondslag zijn voor euthanasie.

De commissie oordeelde daarom dat de groep mensen die buiten de reikwijdte van de wet valt waarschijnlijk klein is. Het kabinet laat nu onderzoek doen naar omvang en omstandigheden van de groep mensen voor wie de door de commissie Schnabel genoemde ruime interpretatie en toepassing van de euthanasiewetgeving onvoldoende soelaas biedt in de ogen van betrokkenen. Daarnaast worden omvang en omstandigheden onderzocht van de groep mensen die hun leven als voltooid beschouwen en als gevolg daarvan een persisterende stervenswens hebben, maar nog niet klaar zijn om daar actief vervolg aan te geven.

In het onderzoek worden 20.000 burgers van 55 jaar en ouder gevraagd een vragenlijst in te vullen. Daarnaast zal er diepgravend kwalitatief onderzoek plaatsvinden. Ook wordt vragenlijst- en dossieronderzoek verricht onder huisartsen. Het onderzoek loopt tot eind dit jaar.

Meer informatie op de website van ZonMw.

1 februari: Chaplaincy Symposium, Universiteit voor Humanistiek i.s.m. UCGV en VGVZ. 9.30 – 16.30 uur, UvH, Kromme Nieuwegracht 29, Utrecht.

7/8 februari: Geriatriedagen 2019, NKVG, NVG-Knows, V&VN, NVFG 1931.
Congrescentrum, Den Bosch (geriatriedagen.nl).

12 februari: NHG EKC-vervolgcursus Polyfarmacie, 8.30 – 14.00 uur, Groot Kievitsdal, Baarn.

25/26 februari: Intern. Conferentie ‘Do we have care?’, VGVZ. Info: R. Kruizinga@uvt.nl.

5 maart: NHG StiP-cursus Palliatieve Thuiszorg in de Praktijk (PaTz), 9.30 – 17.30 uur, Breukelen.

13 – 16 maart: 7e internationale congres Advance Care Planning (ACP-I), Rotterdam.
Info: acpi2019.com.

14 maart: Symposium ‘GRZ: Maatwerk of confectie?’, Verenso. NBC, Nieuwegein.
Nadere info volgt: verenso.nl.

Het begrip ‘veerkracht’ is ontleend aan de natuurkunde. Het gaat dan om het vermogen van een materiaal druk te weerstaan zonder te breken. In de psychologie ontbreekt een algemeen aanvaarde definitie van veerkracht. Niettemin zou veerkracht, opgevat als het vermogen positief met tegenslag om te gaan, een belangrijke factor kunnen zijn in succesvol oud worden.

Met die gedachte richtten L. Sciumè et al. een prospectief onderzoek in naar de invloed van veerkracht op het herstel van ouderen die na orthopedische chirurgie op een revalidatieafdeling verbleven. Studies naar factoren die bijdragen aan functioneel herstel worden gewoonlijk gepresenteerd vanuit het perspectief van clinici of onderzoekers. Er zijn maar weinig studies waarin het gaat om het perspectief van de patiënt op factoren die herstel bevorderen.

In hun studie vergeleken ze patiënten met een heupfractuur met patiënten voor electieve (niet urgente) chirurgie: knie- en heupvervanging. Tachtig patiënten van zestig jaar en ouder werden bij opname en ontslag uit het ziekenhuis ondervraagd met behulp van diverse instrumenten (Resilience Scale, Functional Independence Measure (FIM), Mutidimensional Prognostic Index en World Health Organization of Life-BREF).

Hoewel eerder onderzoek aangeeft dat veerkracht na een stressvolle gebeurtenis onafhankelijk is van het sóórt gebeurtenis, zijn studies naar het verband van veerkracht en het stressvolle van de gebeurtenis minder consistent. Als het gaat om orthopedische revalidatie waren er tot dusver helemaal geen studies die de rol van veerkracht onderzoeken in relatie met het type interventie (fractuur of electieve chirurgie).

Bij trauma belanden patiënten plotseling in een afhankelijke positie, terwijl bij degeneratie patiënten met de tijd leren te compenseren. Daarmee kan te maken hebben dat patiënten die electieve chirurgie ondergingen een betere perceptie van kwaliteit van leven hebben dan traumapatiënten. Het niveau van veerkracht bleek gedurende revalidatie niet te veranderen. Tegelijkertijd waren alle patiënten bij ontslag meer autonoom, terwijl patiënten met een heupfractuur aangaven een hogere kwaliteit van leven te hebben. Revalidatie lijkt meer verlichting te geven bij trauma.

Het onderzoek liet zien dat een mindere mate van veerkracht een slechter herstel van ouderen met een heupfractuur voorspelde, terwijl de mate van veerkracht geen invloed bleek te hebben op autonomie bij ontslag van patiënten die electieve chirurgie ondergingen. De onderzoekers onderstrepen dat meer veerkrachtige patiënten met een heupfractuur bij opname ook een grotere mate van autonomie en meer kwaliteit van leven hadden. Het is mogelijk dat veerkracht ook een effect heeft op electieve patiënten. Maar aangezien deze patiënten hogere FIM-scores bij opname hadden, was de kans om significante verschillen te vinden beperkt.

In elk geval blijkt veerkracht een belangrijke rol te spelen bij het bereiken van zo goed mogelijk functioneel herstel van ouderen met een heupfractuur.

L. Sciumè, L. et al. (2018). Rehabilitation after urgent or elective orthopedic surgery: The role of resilience in elderly patients. Rehabilitation Nursing, 43(5), 267–274. doi: 10.1097/rnj.0000000000000038.

Het belang van zorg voor ‘heel de mens’ of ‘holistische’ zorg wordt breed erkend, zeker nu internationaal sprake is van toename van chronische multimorbiditeit. Het gaat om een bepalend kenmerk van de huisartsenzorg. Tegelijk blijft de precieze betekenis ervan ambigu. H. Thomas et al. deden een systematische literatuurstudie om te achterhalen wat huisartsen verstaan onder zorg voor ‘heel de mens’ en of het synoniem is met ‘holistische’ en ‘biopsychosociale’ zorg.

Uit databanken, literatuurstudies, origineel onderzoek, theoretische artikelen of (hoofdstukken uit) boeken werden vijftig Engelstalige publicaties geïncludeerd, specifiek voor de huisartsenzorg en relevant voor de onderzoeksvraag. Gerelateerde termen als ‘patiëntgecentreerde’ zorg en ‘generalisme’ werden buiten beschouwing gelaten. Hoe die zich tot de onderzoeksresultaten verhouden is niet duidelijk.

Geïdentificeerd werden zes thema’s: een multidimensionale, integrale benadering; het belang van de therapeutische relatie; onderkenning van dokters menselijkheid; erkenning van de individualiteit van de patiënt, een kijk op gezondheid als meer dan de afwezigheid van ziekte en toepassing van een scala aan behandelmogelijkheden. ‘Heel de mens’, ‘biopsychosociaal’ en ‘holistisch’ werden als begrippen vaak door elkaar gebruikt, maar waren niet synoniem.

De onderzoekers concluderen dat alle terminologie in de eerste plaats verwijst naar een multidimensionale benadering van zorg. Zorg voor ‘heel de mens’ vertegenwoordigt misschien wel het best de grondslag van de huisartsenzorg, schrijven ze. Zorgstelsels die zulke zorg willen bieden moeten de uitdaging aangaan de zorg van andere zorgprofessionals te integreren waarbij de patiënt-arts relatie centraal blijft staan.

H. Thomas et al., Definition of whole person care in general practice in the English language literature: a systematic review. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-023758

OPINIE

Met gevoelens van urgentie hielden huisartsen deze week een landelijke bijeenkomst. Niet toevallig op de plek in Woudschoten waar zestig jaar geleden het fundament voor het nieuwe specialisme huisartsgeneeskunde werd gelegd.

Kernwaarden van zorg werden toen geformuleerd: zorg die behalve persoonsgericht ook generalistisch en continu moet zijn. Het werkterrein van de huisartsen is sindsdien steeds meer opgerekt. Zo nemen ze steeds meer taken over van hun medisch-specialistische collega’s in de ziekenhuizen met bijkomende aansprakelijkheid en staan ze aan het hoofd van steeds grotere huisartsenteams wat zorgmanagement vereist. De werkdruk van bijkomende verplichte avond/nacht- en weekenddiensten is ook zwaarder gaan wegen. De rek is eruit. Ging het er destijds om terrein te winnen, nu gaat het om begrenzen.

Huisartsen besloten eensgezind hun kernwaarden van destijds te bevestigen en zelfs er een aan toe te voegen: gezamenlijkheid. Gedoeld wordt op samen met patiënten bepalen wat passende zorg is en op samenwerking binnen en buiten het huisartsenteam. Generalistisch is ‘medisch generalistisch’ geworden, maar huisartsen blijven vinden dat ze het eerste aanspreekpunt zijn voor de lichamelijke en psychische klachten van hun patiënten, van jong tot oud.

De bijeenkomst leverde dus een bekrachtiging op van taken en verantwoordelijkheden, maar nog geen antwoord op de meest nijpende vragen van nu: de avond/nacht- en weekenddiensten en de toenemende druk op de praktijk.

Was dit dan een druïden bijeenkomst met blauw zwaailicht en moet er gewoon weer verder productie worden gedraaid? Nee, het is nu aan de acht betrokken organisaties om standpunten te vertalen naar omringende partijen en de huisarts in zijn spreekkamer te helpen.

Hoe? Door enerzijds het tegengaan van verdere specialisering onder de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van praktijk houdende huisartsen. Maar anderzijds juist door het ondersteunen van de belangrijke taak van zorgcoördinatie voor de patiënt als het gaat om klinische complexiteit.

Klinische complexiteit komt voort uit de dynamische interactie van zowel intrinsieke factoren (leeftijd, geslacht, multimorbiditeit en kwetsbaarheid van de patiënt) als contextuele factoren (sociaaleconomisch, gedrag, cultuur en omgeving). Huisartsen hebben dagelijks te maken met deze complexiteit en zouden een sleutelrol moeten spelen in de overdracht van kennis daarover om zo tegenwicht te bieden tegen de tendens van steeds verdergaand reductionisme. Zorg voor ‘heel de mens’ voor hen die deze zorg het hardst nodig hebben vertegenwoordigt misschien wel het best de grondslag van de huisartsenzorg. Vertaald naar de avond/nacht- en weekenddiensten zou dit kunnen betekenen dat de huisarts zich vooral concentreert op de zorg voor patiënten die thuis verblijven met complexe aandoeningen. Vaak is dit de  groep met de wens op termijn thuis te kunnen overlijden. Om dat mogelijk te maken is heel wat voorzorg, juist proactief en niet reactief, noodzakelijk. Burgers hebben in de aanloop naar de Woudschotenconferentie in een enquête van onderzoeksbureau Nivel aangegeven veel waarde te hechten aan de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de huisarts bij het thuis overlijden.

Jaap Schuurmans

COLUMN

Intelligentie erft het kind van zijn moeder, niet van zijn vader. Die boude conclusie zag ik deze week op mijn computerscherm voorbijkomen. Meteen sloeg ik aan het googelen. Op allerlei websites trof ik oudere berichten aan waarin precies dezelfde bewering stond. Het X-chromosoom bepaalt je intelligentie en dat stukje DNA krijg je van je moeder, dus daar heb je het maar mee te doen.

In een wereld waarin menige Diederik stapeltje op stapeltje stapelt, kan een poging tot popperiaanse falsificatie geen kwaad. Wat blijkt? De berichten zijn terug te voeren op een blog dat jaren geleden verscheen op de website Psychology Spot. Van de genetische conclusie in het blog maakt de wetenschappelijke journaliste Emily Willingham gehakt op de website van Forbes: bij elkaar geraapte onzin op grond van een gammel experiment met muizen. Willingham wijst erop dat er door de ouders veel meer wordt overgedragen dan dat enkele X-chromosoom, voorts dat bij de verschillende chromosomen ook nog uitwisseling plaatsvindt en dat intelligentie van veel meer biologische factoren afhangt. Tot zover ‘nature’. ‘Nurture’ doet vervolgens ook nog een duit in het zakje.

Mijn eigen twijfel stoelde op een simpele waarneming. Mijn moeder moest naar de huishoudschool omdat ze niet goed kon leren – voor de rest van haar leven een bron van frustratie – terwijl mijn vader, met zelf alleen lagere school, buurjongens bijles gaf en vreemde talen sprak. Mijn moeder zong ‘Que Sera Sera’ op een melodie die pas over enkele generaties zal worden begrepen, mijn vader was een ster op de chromatische mondharmonica en speelde klassiek gitaar. Zelf ging ik naar het gymnasium en ik werd beroepsmuzikant, hetgeen mij deed vermoeden dat ik cerebraal vooral aan mijn vader schatplichtig was. Mijn pa en ik deelden bovendien een zeker gevoel voor humor. Nu kan mijn moeder natuurlijk doorgeefluik zijn geweest van talenten van haar voorouders, maar dat doet niets af aan mijn twijfel aan de erfelijkheidshypothese hierboven.

We kennen ze wel, vreemde onderzoeksresultaten, zoals het bewijs dat vleesliefhebbers asocialer en egoïstischer zijn dan vegetariërs. Ronduit bedrog en nog wel op universitair niveau, waar zelfs hoogleraren instonken.

Raadselachtig. Wat vooral verbaast, is de discrepantie tussen werkelijke medische prestaties en slagen in de ruimte. AIDS hoeft geen doodvonnis meer te betekenen. De strijd tegen kanker laat grote vooruitgang zien. Richt je blik vervolgens op de psychiatrie en huiver. ‘ADHD’ op vijf plaatsen zichtbaar’, berichtte de Radboud Universiteit begin 2017. Totale onzin, aldus emeritus hoogleraar Trudy Dehue, want ADHD is een verzamelnaam voor verschillende stoornissen en geen ervan is zichtbaar in de hersenen. De DSM-5, handboek voor psychiaters, beschrijft onder meer schizofrenie. Onzin, vindt psychiater Jim van Os, want schizofrenie bestaat niet. Ook alweer een verzamelnaam voor verschillende aandoeningen. Depressie dan? ‘Die ziekte bestaat misschien wel niet’, schrijft huisarts Joost Zaat deze week in de Volkskrant. Hij verbaast zich over de DSM, waarin te veel of te weinig slapen, aankomen of juist afvallen, opgewonden of juist teruggetrokken zijn staan genoemd als kenmerken van depressie. Kom je al met al uit op 5 punten, dan is sprake van een depressie. Zaat: ‘Hoe tel je slecht doorslapen op bij aankomen?’

Nog nooit heeft een arts mij naar mijn dieet gevraagd. Nooit heb ik van de dokter een eetadvies gekregen, terwijl ‘je bent wat je eet’. Lekenadviezen genoeg, zoals ‘de witte motor’ die later ‘de witte sloper’ werd, rode wijn die goed zou zijn voor de gezondheid – wie het gelooft, krijgt een olifant –, vetten en koolhydraten die nu eens goed, dan weer slecht zijn. Wie of wat kun je geloven?

Alles mag een beetje, denk ik dan maar, zolang het niet om zelf geplukte paddestoelen gaat. En weet je wat echt slecht is? Leven!