Tegen het levenseinde hoort het voorschrijven van medicijnen eerst en vooral gericht te zijn op palliatieve zorgdoelen. Ziektebestrijding moet geleidelijk plaats maken voor het verlichten van symptomen en het bieden van comfort. Toch is polyfarmacie (gebruik van vijf of meer geneesmiddelen) in de laatste levensmaanden van oudere patiënten geen zeldzaamheid. Niet alleen als gevolg van de populariteit van pijnstillers en andere symptoom onderdrukkende middelen, maar ook doordat medicatie die bedoeld is om chronische aandoeningen te voorkomen wordt voortgezet.

Alle reden om het voorschrijfbeleid in de laatste levensfase te rationaliseren. Geneesmiddelen worden doorgaans als potentieel ongeschikt beschouwd als de kans op schadelijke effecten groter is dan het verwachte nut, of als er een veiliger, beter verdragen of effectiever middel bestaat. De afgelopen twee decennia zijn verschillende tools gepresenteerd om artsen te helpen potentieel schadelijke geneesmiddelen te identificeren. Die tools zijn echter niet ontwikkeld in de context van levenseindezorg. Medicijnen die vanwege hun bijwerkingen als potentieel schadelijk worden beschouwd kunnen aangewezen zijn om in de laatste levensweken symptomen te verlichten. Omgekeerd kunnen medicijnen die geschikt zijn voor ouderen in het algemeen tegen het levenseinde van weinig nut zijn en een verhoogd risico van schadelijke bijwerkingen meebrengen.

Er is de laatste tijd binnen de geriatrie veel aandacht voor het afbouwen/stoppen van medicatie. Hard bewijs van voor- of nadelen van het onderbreken van medicatie bij ouderen met een beperkte levensverwachting is echter beperkt. Ouderen met een voortgeschreden ziekte en meerdere chronische aandoeningen zijn doorgaans uitgesloten van klinische studies.

Blijft de behoefte aan een leidraad voor medicatie in de laatste levensfase. Daarin kan, bij gebrek aan robuust wetenschappelijk bewijs, worden voorzien door de ervaring van experts, is de idee achter een recente Europese studie. Veertig specialisten, geriaters, klinisch farmacologen en palliatief specialisten, werd gevraagd medicijnen voor 75-plussers met een levensverwachting van minder dan drie maanden te kwalificeren: vaak geschikt, kwestieus of vaak ongeschikt.

Besloten werd dat van consensus sprake was als driekwart van de experts tot een zelfde oordeel kwam. De onderzoekers maakten onderscheid tussen het voortzetten van bestaande medicatie in de laatste drie levensmaanden en het introduceren van een nieuw medicijn.

Gaat het om voortzetting van medicatie, dan werden veertien medicijnklassen door het panel als ‘vaak geschikt’ beoordeeld, 28 als ‘kwestieus’ en tien als ‘vaak ongeschikt’. Gaat het om nieuwe medicatie, dan luidde het oordeel over tien medicijnklassen ‘vaak geschikt’, over 23 ‘kwestieus’ en over 23 ‘vaak ongeschikt’.

Over enkele veel voorgeschreven geneesmiddelen werd geen overeenstemming bereikt.

Voor de lijsten van beoordeelde medicijnen verwijzen we naar het hier samengevatte artikel: L. Morin e.a., Adequate, questionable, and inadequate drug prescribing for older adults at the end of life: a European expert consensus. European Journal of Clinical Pharmacology, https://doi.org/10.1007/s00228-018-2507-4

Commentaar
Dit is een interessante studie naar het stoppen/afbouwen van medicatie in de laatste levensfase. Zolang er geen echte trials gedaan zijn (en de vraag is of het goed mogelijk om op dit complexe onderwerp methodologisch goede studies te doen) is dit een praktische manier om tot een beleid te komen. Wel is het zo dat wetenschap geen democratie is, en dat de meerderheid van de  artsen er best naast kan zitten, maar op dit moment hebben we niets beters. Deze studie kan door de medicus practicus als hulp bij het afbouwen gebruikt worden. Eén van de zwaktes is dat het om patiënten gaat die in de laatste 3 maanden van hun leven zitten. Dit is enerzijds een erg korte tijd (het was wellicht interessanter om patiënten in het laatste levensjaar te nemen) en anderzijds weet je natuurlijk in real life nooit of iemand in die laatste 3 maanden zit. Dat weet je pas achteraf en dan is het gemakkelijk om keuzes te maken.

Kees Kramers, hoogleraar medicatieveiligheid