ANALYSE

In 2002 heeft de WHO een herziene definitie van palliatieve zorg gepubliceerd: Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. Tot die tijd was palliatieve zorg nagenoeg synoniem aan terminale zorg. De nieuwe definitie maakte duidelijk dat palliatieve zorg tijdig zou moeten starten, waardoor geanticipeerd kan worden op toekomstscenario’s, wensen en behoeften van patiënten. In het recent gepubliceerde Kwaliteitskader Palliatieve Zorg wordt een vergelijkbare definitie gehanteerd, waarbij oog hebben voor het behoud van autonomie, toegang tot informatie en keuzemogelijkheden zijn toegevoegd.

Maar wat betekent dit nu in de praktijk? Veel mensen met een levensbedreigende aandoening kunnen zelfs nog genezen. En om nu iemand met pas gediagnosticeerde dementie of COPD meteen het stempel ‘palliatief’ op te plakken is misschien ook voorbarig. Diverse hulpmiddelen zijn daarom het afgelopen decennium ontwikkeld om zorgverleners te helpen patiënten die baat zouden kunnen hebben bij palliatieve zorg tijdig in beeld te krijgen, zoals de RADPAC, de SPICT, of het Gold Standard Framework. (Maas et al). Daarnaast is de Surprise Question (SQ)in opkomst. Dit is een vraag die een zorgverlener zichzelf in stilte stelt met een patiënt voor ogen: ‘Zou ik verbaasd zijn als deze patiënt binnen twaalf maanden komt te overlijden?’ In het Kwaliteitskader wordt het antwoord ‘nee’ op deze vraag als generiek startpunt van palliatieve zorg genoemd.

De SQ is heel eenvoudig te onthouden en toe te passen; er hoeft geen lijstje afgevinkt te worden. Het kost nauwelijks tijd. Geweldig. Echter, is de tijd al rijp voor een brede implementatie?

Het afgelopen jaar zijn twee systematische reviews gepubliceerd over de validiteit van de Surprise Question, om na te gaan hoe goed ze overlijden binnen een jaar voorspellen (White et al; Downar et al). Uit de geïncludeerde studies met diverse groepen patiënten bleek, met name bij niet-oncologische aandoeningen, de validiteit niet heel hoog te zijn.

Daarnaast bestaat de basale vraag of overlijden binnen een jaar een goede maat is om palliatieve patiënten te identificeren. Weliswaar neemt de symptoomlast bij veel aandoeningen in de tijd toe, maar patiënten blijken ook eerder in het ziektetraject episodes van palliatieve zorgbehoeften te kunnen hebben (Murray et al).

Ten derde: nooit wordt duidelijk vermeld op welk moment de SQ gesteld zou moeten worden. Ga je als zorgverlener op gezette tijden je hele patiëntenpopulatie screenen? Stel je de vraag als je een patiënt voor je hebt om wie je je zorgen maakt?

Carel Veldhoven, huisarts en consulent palliatieve zorg, stelde enkele jaren geleden dat wanneer hij de SQ voor al zijn patiënten zou stellen, hij wellicht 200 patiënten zou hebben bij wie hij niet verbaasd zou zijn als ze binnen een jaar zouden overlijden. Al zou hij het willen, het zou niet haalbaar zijn om bij zoveel patiënten palliatieve zorg te starten. Toch gecharmeerd van de SQ bedacht hij een vervolgvraag. Bij het antwoord ‘nee’ op de SQ stelde hij als vervolgvraag: ‘Zou ik verbaasd zijn als deze patiënt over een jaar nog leeft?’ De hypothese is dat als deze vraag met ‘ja’ wordt beantwoord, zeker palliatieve zorg gestart zou moeten worden. En als op deze tweede vraag ‘nee’ wordt geantwoord, dan zou minder intensieve monitoring en zorgplanning volstaan.

Huisartsen blijken deze combinatie aantrekkelijk te vinden (Klok et al; Weijers et al). Binnenkort worden de resultaten van een prospectieve studie in de huisartsenpraktijk, waarbij alle ouderen (75+) gescreend werden, gepubliceerd. Studies in het verpleeghuis en op de afdeling medische oncologie en de IC vinden momenteel plaats.

Yvonne Engels, uhd palliatieve zorg

In 60% van de gevallen gaat het bij de diagnose kanker om ouderen; ook is 60% van de mensen die met kanker leven 65 jaar of ouder. Geografische en economische factoren beïnvloeden het aantal ouderen dat met kanker leeft of overleeft, maar globaal is het beeld: vooral ouderen worden door de ziekte getroffen. Toch zijn, in weerwil van deze statistieken, oudere mensen ondervertegenwoordigd in klinisch kankeronderzoek. Met als gevolg lacunes in kennis van de beste zorg voor oudere kankerpatiënten.

Oudere patiënten zijn kwetsbaarder voor de toxiciteit van therapieën, wat belang en waarde onderstreept van de kwaliteit van leven (QoL). Kwantiteit en kwaliteit van leven kunnen voor ouderen een andere betekenis hebben dan voor jongere patiënten; allebei moeten betrokken worden in de besluitvorming over optimale zorg.

Is QoL een doel van zorg voor kankerpatiënten, of is het ook een manier om geïndividualiseerde behandeling te optimaliseren? Een taskforce, in het leven geroepen door de International Society of Geriatric Oncology (SIOG), is met een position paper gekomen, met het doel meer focus op de QoL van ouderen die met kanker leven. Hieronder de aanbevelingen:

• QoL moet een fundamentele component zijn van zorg voor kankerpatiënten, wat hun leeftijd ook is;
• Besluitvorming over screening op kanker, behandeling en zorg mag nooit gebaseerd zijn op leeftijd alleen;
• Het is nodig onderscheid te maken tussen normaal en pathologisch verouderen en kwetsbare oudere kankerpatiënten te identificeren;
• Gezondheid gerelateerde QoL tools moeten samen gebruikt worden met een comprehensive geriatric assessment (CGA) om tot een geïntegreerd en gecoördineerd zorgplan te komen;
• QoL moet vanaf intake van de patiënt met regelmatige tussenpozen uitgevraagd worden;
• Het team dat zorgt voor de oudere kankerpatiënt moet de impact van behandelopties op de QoL gedurende het beloop van de ziekte bespreken – bij de diagnose, gedurende behandeling en overlevingstijd en tegen het levenseinde – waarbij rekening moet worden gehouden met voorkeuren van de patiënt, die QoL boven levensverlenging kan verkiezen;
• Zorg voor de oudere patiënt moet verleend worden door een multidisciplinair team met inbreng van alle relevante medische en paramedische specialisten;
• Oudere patiënten moeten meer mogelijkheden krijgen deel te nemen aan onderzoeksprojecten en klinische trials die gericht zijn op het verbeteren van de QoL;
• Er moet meer onderzoek komen om aan de hand van patiëntbevindingen te exploreren en definiëren wat de voordelen zijn, in termen van QoL en oncologisch, bij het adresseren van de behoeften van oudere kankerpatiënten;
• Systematische geriatrische screening van oudere patiënten met kanker, met oog voor hun QoL, is haalbaar en kan belangrijk zijn voor het op het spoor komen van niet bekende geriatrische problemen. Dat kan leiden tot interventies die een betere QoL en potentieel een langere overlevingstijd beloven;
• Het onderzoeken en adresseren van QoL mag niet worden opgevat als een verspilling van tijd en bronnen. Het helpt tot de best mogelijke behandeling te komen en heeft daarmee de potentie in de toekomst tijd en bronnen te sparen.

F. Scotté e.a., Addressing the quality of life needs of older patients with cancer: a SIOG consensus paper and practical guide, Annals of Oncology 0: 1–9, 2018 doi:10.1093/annonc/mdy228.

Commentaar
Uiteindelijk zullen deze zorginhoudelijke initiatieven invloed moeten hebben op de wijze waarop de zorg wordt gefinancierd. Dit onderzoek bekrachtigt de holistische visie dat aandacht voor problemen van somatische aard niet voldoende is en dat de persoonlijkheid van de patiënt, zijn behoeften en preferenties, het zorgplan moeten steunen.

Belangrijk is de notie dat kwantiteit en kwaliteit van leven voor oudere patiënten een andere betekenis kunnen hebben dan voor jongere.

Binnen onze medische cultuur wordt ter bepaling en verbetering van de levenskwaliteit maar al te vaak uitsluitend naar tools als vragenlijsten of gelijksoortige assessment instrumenten gegrepen. Dat is een paradoxale benadering in het licht van wat wordt nagestreefd. Aandacht voor gesprekstechniek bij het adresseren van de behoeften van oudere kankerpatiënten, zoals ontwikkeld binnen logotherapie en existentiële analyse, zou verfrissend zijn. De onderzoekers onderstrepen terecht het belang van multidisciplinariteit, maar of die alleen voldoende is?

Jaap Schuurmans, huisarts en palliatief consulent

Ook Amerikaanse artsen zijn overtuigd van de waarde van advance care planning (ACP). Vrijwel zonder uitzondering vinden zij het belangrijk met hun patiënten over het naderende levenseinde te spreken, blijkt uit recent onderzoek. Maar ruwweg de helft geeft aan zich niet in staat te voelen zulke gesprekken daadwerkelijk te voeren.

Via een telefonische enquête met 37 items werden artsen uit verschillende disciplines ondervraagd over hun houding tegenover en ervaring met ACP. 99% van de deelnemers was het ermee eens dat het van belang is in gesprek te gaan over het levenseinde. Maar niet meer dan 29% had daarvoor een formele training gevolgd. Onder hen vooral jongere artsen en artsen met een raciaal en etnisch divers patiëntenbestand. Artsen die zeiden zo’n training te hebben gevolgd gaven minder vaak aan zich onzeker te voelen over wat te zeggen.

Als belangrijkste aspect van ACP noemden de geënquêteerde artsen afstemming van zorg op waarden en voorkeuren van de patiënt. Als grootste hinderpaal werd tijdgebrek genoemd. Daarnaast speelt ook vrees mee hoop weg te nemen.

De onderzoekers vinden dat opleidingen zich tot taak moeten stellen dat artsen die zij afleveren in staat zijn levenseindegesprekken te voeren. Programma’s voor kwaliteitsverbetering van de zorg zouden regelmatig geëvalueerd moeten worden op hun effecten voor ACP.

T. Fulmer e.a., Physicians’ Views on Advance Care Planning and End-of-Life Care Conversations. JAGS 66:1201–1205, 2018. doi: 10.1111/jgs.15374

Commentaar
De bevindingen van dit onderzoek bevestigen de ervaringen in Nederland. De hinderpaal tijdgebrek blijkt altijd weer een verlegenheidsargument. De vrees hoop weg te nemen, moet uiterst serieus genomen worden en verdient nadere verdieping. Ik verwijs naar het bijzondere artikel dat de ethici Olsman, Willems en Leget hier nog kort geleden aan wijdden: Omgaan met hoop in de palliatieve fase (Huisarts Wet 2016;59(1):14-6.) Hun kernbevindingen waren:

▪ Huisartsen zien zich in de palliatieve zorg soms voor het ethische dilemma geplaatst dat zij een patiënt niet alle hoop willen ontnemen, maar hem ook de waarheid niet willen onthouden. Dit dilemma, hoe belangrijk ook, is een te beperkte interpretatie van het begrip ‘hoop’.

▪ Het loont de moeite eventuele hoop die een terminale patiënt koestert niet alleen vanuit het realistische perspectief te benaderen, maar ook vanuit een functioneel en narratief perspectief: die hoop heeft een rol in het levensverhaal en helpt patiënten om op de been te blijven.

▪ Ongeneeslijk zieke patiënten verbinden veranderingen in het samenspel tussen hoop, hopeloosheid en wanhoop met veranderingen in hun fysieke conditie. Huisartsen kunnen bij deze fysieke veranderingen aansluiten om het thema ‘hoop’ bespreekbaar te maken.

▪ Een relationele ethiek van hoop vraagt van huisartsen dat zij de kracht van hun patiënten kunnen aanspreken en tegelijk compassie tonen met het lijden en het verlies van hoop. Daartoe moeten ze ook hun eigen hoop en lijden onder ogen kunnen zien.

Het toont de meerwaarde van expertise buiten het strikt medische domein, vooral rondom levenseindeproblematiek. Een pleidooi voor het makkelijker toegankelijk maken van moreel beraad binnen de eerste lijn!

Jaap Schuurmans, huisarts en palliatief consulent

COLUMN

Zeven uur in de ochtend. Ik ben bijna klaar met de krantenwijk waarmee ik mijzelf dwing dagelijks anderhalf uur te bewegen. Anders slib ik op mijn oude dag dicht op de stoel voor mijn computerscherm.

Uit een deur die al openstond, komt een dame op leeftijd de straat oplopen. „Meneer, kunt u mij helpen mijn man op te tillen? Hij is gevallen.” De vrouw in dit Duitse grensdorp is onmiskenbaar Nederlands.

In de huiskamer ligt de bejaarde bewoner, gezicht gehavend en bloedplas op de grond, naast een eenpersoonsbed met bedpapegaai en triangel. Hij strekt zijn armen naar me uit en laat zich het bed op zeulen. „Aah!”, klinkt zijn langgerekte pijnkreet. Eenmaal op het bed draait hij zich af naar de muur. Het lijkt erop dat hij niet kan praten.

Voor de deur staat een oude Mercedes met een kentekenplaat waarop zijn initialen staan. Dat kan in Duitsland. Als je oud en bedlegerig bent, ga je als Nederlander niet vlak over de grens wonen, denk ik. Dus deze mensen moeten hier al een tijdje wonen. En hadden deze situatie niet voorzien. Of niet willen voorzien. En toen sloeg het noodlot toe.

Mijn gedachten gaan terug naar Levensavond, het bejaardentehuis in Berg en Dal waar ik op mijn zestiende ook al de krant bezorgde. De meeste bewoonsters – ik herinner me vooral vrouwen – wilden graag dat je de krant op hun kamer kwam brengen. Ik herinner me de stoffige, bedompte lucht die me tegemoet walmde vanuit die vertrekken.

Later stond op deze plek De Vijverhof. Mijn ouders waren er beland na de twee beroertes die mijn moeder troffen op haar 68e. Ze was even oud als ik nu. In dit tweekamerappartement voelden mijn ouders zich op hun gemak, dankzij attent personeel en een goede keuken. Toen mijn vader twee jaar later stierf, was een verzorgster snel ter plaatse geweest.

Net als nu koos ook toen niet iedereen voor een tehuis. De keuze was er niet louter een van rangen en standen. Een Nijmeegse huisarts, afkomstig uit een statig herenhuis in het centrum van de stad, zat er ook met zijn vrouw. Maar je had er ook dametjes die andere bewoners tijdens de bingo wegpestten uit de gemeenschappelijke ruimte. Dat de plaaggeesten na de lagere school niet uit de maatschappij verdwijnen, besef je als je ze weer tegenkomt tijdens de militaire dienst of in het ziekenhuis.

En tot een aantal jaar geleden ook in het bejaardentehuis. Maar die tijd lijkt voorbij. Nu de babyboomers voor een ongekend grote grijze golf zorgen, gaat het mes in allerlei onbetaalbaar geworden voorzieningen. De rust en zekerheid van weleer hebben plaatsgemaakt voor de Wmo en keukentafelgesprekken. De druk op de knop voor redding in een noodsituatie heeft plaatsgemaakt voor hulpverlening door een passerende krantenbezorger.

Dit is geen eindpunt. Straks is de krantenbezorger zelf aan de beurt. Wie zal hem helpen als er straks geen krant meer is?

Hoe regel je e-consult?

Digitale mogelijkheden, zoals het e-consult, worden in de huisartsenpraktijk nog maar mondjesmaat benut. Om huisartsen een steuntje in de rug te geven hebben LHV, NHG en Nictiz een interactief handboek voor huisartsenpraktijken ontwikkeld: ‘E-consult, hoe regelen we dat?!’

Het handboek bevat onder andere:

• antwoorden op vragen over de meerwaarde voor de huisartsenpraktijk en patiënten;
• Informatie over declaratiemogelijkheden;
• argumentenwijzers die helpen bij het maken van inrichtingskeuzes;
• tips en tricks voor de toepassing en opschaling van het e-consult;
• een communicatietoolkit waarmee huisartsen het e-consult onder de aandacht van patiënten kunnen brengen.

De les die de samenstellers huisartsen voorhouden is dat het initiatief bij hen moet liggen. Zij moeten het e-consult starten, opschalen en onder de aandacht van hun patiënten brengen. Daarom wordt het handboek breed verspreid onder huisartsen in Nederland.

Ouderenzorg uitgelegd

Binnen de zorg neemt de ouderenzorg in termen van kosten en werkgelegenheid een steeds belangrijker plek in. Maar weinigen weten hoe die zorg precies is georganiseerd. Een fraai verzorgd boek, Zó werkt de ouderenzorg, geeft daar inzicht in. Nauwelijks een vraag over organisatie, wetgeving en financiering of je vindt het antwoord in dit boek.

Zó werkt de ouderenzorg is een uitgave van Platform Zó werkt de zorg, waarin Verenso, SOON en SBOH samenwerkten met AAG, ActiZ, ANBO, Prismant, Vilans en VWS.

Zó werkt de ouderenzorg is verkrijgbaar in de boekhandel en online te bestellen: https://www.argumentenfabriek.nl/nl/producten-kopen-of-gratis-downloaden/. Het boek kost €20,00, het e-book (geschikt voor laptops en tablet) kost €10,00.

Wachten tot het minder wordt

Het eerste wat bij Henk Blanken, gelauwerd journalist, opkwam toen hij te horen kreeg dat hij Parkinson had, was: het is wél een goed verhaal. Over zijn ervaringen schreef hij het algemeen bewonderde ‘Pistoolvinger. Parkinson en de schoonheid van het verval’ (2015). Deels verslag over de eerste jaren van zijn aandoening, deels egodocument met door zijn ziekte herleefde herinneringen aan zijn jeugd. Zijn geheugen laat hem nog meer in de steek dan altijd al het geval was, hij struikelt, beeft of verkrampt. Maar, bedenkt hij, zolang hij kan schrijven is het te doen. Dus verscheen nu een herziene en uitgebreide versie: ‘Je gaat er niet dood aan’, met de veelzeggende ondertitel: ‘Zoektocht naar de grenzen van mijn aftakeling’. Wat wil hij daarvan nog meemaken? Eén van de pakkende zinnen van deze rasschrijver: ‘Het went, maar wennen is wachten tot het minder wordt.’

Henk Blanken, Je gaat er niet aan dood. Zoektocht naar de grenzen van mijn aftakeling. Uitg. Atlas Contact, 2018. Prijs: € 19,99.

B.U.

Dementie is wereldwijd de meest dodelijke ziekte. Nu het aantal ouderen toeneemt, zal het aantal sterfgevallen als gevolg van dementie alleen maar groeien. Patiënten die aan de gevolgen van dementie sterven lijden onder een symptoomlast die vergelijkbaar is met die van patiënten met kanker. Zij krijgen echter minder medicatie om die symptomen te bestrijden, van palliatieve zorgplanning is minder sprake en zij hebben zelden toegang tot gespecialiseerde palliatieve zorg. Onderzoek naar de kwaliteit palliatieve zorg voor dementiepatiënten is schaars. In een Zweeds nationaal onderzoek werd de kwaliteit van de levenseindezorg voor patiënten met dementie en voor patiënten met kanker met elkaar vergelijken, onafhankelijk van de plek waar die zorg werd verleend.

De onderzoekers vergeleken dertien indicatoren voor de kwaliteit van terminale zorg. Gedurende drie jaar (van maart 2012 tot februari 2015) werden data verzameld van overlijdens in verpleeghuizen, ziekenhuizen, gespecialiseerde en algemene palliatieve thuiszorg en hospices. Analyses werden gemaakt met behulp van een multivariabel logistisch regressiemodel, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht.

Een subgroep van patiënten met Alzheimer werd vergelijken met patiënten met andere vormen van dementie. Geïncludeerd werden uiteindelijk 4.624 overlijdens als gevolg van Alzheimer, 11.804 als gevolg van een andere vorm van dementie en 51.609 als gevolg van kanker.

Op zes van de dertien onderzochte kwaliteitsindicatoren (voorschrijven van middelen tegen misselijkheid en onrust, voorlichting en steun van naasten bij het sterven, uitvragen van pijn, en consultatie door een palliatief specialist) scoorde de ‘dementiegroep’ lager dan de ‘kankergroep’. Op twee (gebruik van anti decubitus matrassen en vochttoediening in de laatste 24 uur voor overlijden) liet de dementiegroep betere uitkomsten zien. De uitkomsten voor patiënten met Alzheimer en patiënten met een andere vorm van dementie waren op alle dertien indicatoren gelijk.

De onderzoekers merken op dat de richtlijnen voor levenseindezorg in Zweden niet kunnen verklaren noch billijken dat patiënten met dementie gebrekkiger palliatieve zorg krijgen dan patiënten met kanker.

L. Martinsson e.a., Quality of end-of-life care in patients with dementia compared to patients with cancer: A population-based register study. PLoS ONE 13(7): e0201051. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0201051

Commentaar
Palliatieve zorg heeft zich ontwikkeld als zorg voor terminale kankerpatiënten. Keer op keer laat onderzoek zien hoezeer die ‘last van de geschiedenis’ verbreding van palliatieve zorg in de weg zit. Daarbij gaat het zowel om tijdige inzet als om het profijt dat andere patiënten dan patiënten met kanker bij goede palliatieve zorg kunnen hebben.

Eerder besteedde dit bulletin aandacht aan onderzoek dat respectievelijk het gemis van adequate palliatieve zorg voor patiënten met ernstig COPD en hartfalen tot onderwerp had. Palliatieve zorg óók bij COPD (Holos bulletin 2;3); Palliatieve zorg bij hartfalen: deels nog onontgonnen terrein (Holos bulletin 2;2). De hierboven samengevatte onderzoeken onderstrepen de urgentie van de kwestie.

Gelukkig tekent zich een keer ten goede af. Longartsen en cardiologen hebben meer aandacht voor het palliatieve zorgtraject, getuige richtlijnen maar ook praktische veranderingen: poli’s bieden bredere begeleiding aan patiënten met ernstig COPD en huisartsenpraktijken verlengen hun consultduur. Het lijkt een kwestie van tijd dat zorgverzekeraars hierop gaan acteren. Voorspelbaar is een vertaalslag naar een andere ketenzorgstructuur, waarbij niet meer louter op grond van medische indicatoren wordt gefinancierd.

Bert Ummelen, redacteur Holos bulletin

Van de bewoners van verpleeghuizen lijdt bijna de helft aan cardiovasculaire aandoeningen, 80% aan een vorm van dementie. Terwijl bloeddrukverlagers, bètablokkers of plaspillen eerder een gunstig effect kunnen hebben gehad, is zo’n behandeling voor deze kwetsbare ouderen vaak niet meer nodig of zelfs schadelijk.

Volgens internationale richtlijnen beperkt behandeling bij een systolische bloeddruk boven 160 mmHg de kans op cardiovasculaire incidenten. Maar dan gaat het om fitte 80-plussers. Deze aanbevelingen gelden niet voor verpleeghuispatiënten en dementerenden, die vaak zijn uitgezonderd van klinische studies terwijl ze grootgebruikers zijn van bloeddrukverlagende middelen. Behandeling bij deze groep kan leiden tot orthostatische hypotensie, vallen en ernstiger anticholinerge bijwerkingen.

De meeste cardiovasculaire richtlijnen bevelen behandeling aan, maar weinig geven advies hoe daarmee te stoppen als behandeling niet meer nodig is. Noorse onderzoekers gingen na wat het effect was als het medicijngebruik systematisch per individu opnieuw tegen het licht werd gehouden. Bij het onderzoek waren 765 patiënten van 32 Noorse verpleeghuizen betrokken.

Implementatie van zo’n systematische herbeoordeling, waarbij de behandelend arts raad kreeg van collega’s, leidde tot significant minder gebruik van bloeddrukverlagende middelen. Verhoging van de systolische bloeddruk als gevolg van het veranderde voorschrijfbeleid was tijdelijk. Na negen maanden was de bloeddruk weer terug op de oorspronkelijke waarde. Gedurende het onderzoek belandden minder deelnemers van de interventiegroep dan die van de controlegroep in het ziekenhuis.

Chr. Gulla et al, Deprescribing antihypertensive treatment in nursing home patients and the effect on blood pressure. J Geriatr Cardiol. 2018 Apr; 15(4): 275–283. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2018.04.011.

Commentaar
De bovenvermelde onderzoekers hebben een majeure krachtsinspanning geleverd door een cluster gerandomiseerde studie naar het verminderen van hoge bloeddruk medicatie uit te voeren in een groot aantal Noorse verpleeghuizen. Dat verdient alle lof, alleen al omdat het op een goede manier uitvoeren van zo’n complexe studie in deze kwetsbare populatie buitengewoon lastig is. De resultaten zijn opmerkelijk in de zin dat het verminderen van antihypertensiva veilig lukt en uiteindelijk niet leidt tot een hogere bloeddruk. Er zijn zelfs aanwijzingen gevonden dat er door vermindering van deze medicatie minder ziekenhuisopnames hebben plaatsgevonden.

Dat laatste sluit aan bij wat we al weten van de grote beschrijvende cohortstudie (Partage studie), waarbij ruim 1100 ouderen in meer dan 70 Franse en Italiaanse verpleeghuizen gedurende twee jaar werden gevolgd, met eveneens fraai gestandaardiseerde bloeddruk metingen (JAMA Int Med 2015). (Dat deden ze veel beter dan de Noren, die gewoon routine bloeddrukmetingen overnamen.) In de Frans-Italiaanse studie blijkt de groep kwetsbare ouderen met een lagere bovendruk (onder de 130 mmHg) met twee of meer hoge bloeddrukpillen het significant veel slechter te doen qua overleving. Dat is sterker bewijs van het nadelige effect van te veel pillen op klinische uitkomsten dan de Noorse onderzoekers hebben gevonden. Sterker nog: de Noren verwijzen zelfs niet naar de Partage studie. Onwetendheid of misplaatste wetenschappelijke competitie?

Hoe dan ook, samen wijst het allemaal op de noodzaak veel zinniger met bloeddrukmedicatie om te gaan bij kwetsbare oudere mensen. Ook de meest recente publicatie uit het Partage cohort (Am J Hypertension, 2018) wijst erop dat een simpele bloeddruk meting niet volstaat, maar dat het bij deze mensen veel meer gaat om een patroon van bloeddruk reacties in de tijd om hun kwetsbaarheid te kunnen onderkennen. Tevens zouden al deze onderzoekers zich niet tot sterfte als uitkomstmaat moeten beperken, omdat dat voor een niet gering aantal verpleeghuisbewoners een gewenste uitkomst is en niets zegt over effecten op de kwaliteit van leven, cognitie en het dagelijks functioneren in de laatste levensfase.

Marcel Olde Rikkert, hoogleraar geriatrie

Gerelateerd: Bloeddruk verlagen bij kwetsbare ouderen: kalm aan. (Holos bulletin 1;4)

In de bestaande richtlijnen voor medisch beleid en reanimatie bij sepsis (bloedvergiftiging) wordt steevast als drempel voor hypotensie een systolische bloeddruk (SBD) onder 90-100 mmHG gehanteerd. Gaat het echter om oudere patiënten dan staat de klinische relevantie van een ‘normaal’ SBD (boven 100 mmHG) allerminst vast. In hun geval zou, als gevolg van verharde bloedvaten, voor adequate weefselperfusie een hoger SBD nodig kunnen zijn. M. Warmerdam e.a. onderzochten het verband tussen SBD en sterfte onder oudere patiënten op de Spoedeisende Hulp (SEH) van verschillende ziekenhuizen, die waren opgenomen vanwege een vermoede infectie.

Zij analyseerden een bestaande prospectief opgezette databank van SEH-patiënten die tussen 2011 en 2016 waren opgenomen op vermoeden van een infectie. Onderzocht werd het verband tussen SBD-categorieën (onder 100, 101-120,121-139, boven 140 mmHG) en ziekenhuissterfte onder patiënten van 70 jaar en ouder. Uitkomsten werden aangepast voor demografische factoren, comorbiditeit, ernst van de aandoening en verwijzing naar een intensive care afdeling.

De onderzoekers vonden een omgekeerd evenredig verband tussen SBD en ziekenhuissterfte. De data suggereren dat de algemeen gehanteerde drempelwaarde voor hypotensie van geen betekenis is voor het medisch beleid als het om oudere patiënten met een vermoede infectie op de SEH gaat.

M. Warmerdam e.a., The association between systolic blood pressure and in-hosptal mortality in older emergency department patients who are hospitalized with a suspected infection. Emerg Med J, July 2018. doi:10.1136/emermed-2018-207502.

Commentaar
De gegevens van Warmerdam en collegae sluiten aan bij de Noorse bevindingen die aangeven dat een hoge bovendruk (> 140 mm Hg) bij kwetsbare ouderen niet meteen vertaald moet worden in een conclusie dat deze behandeling verdient. Maar de populatie die werd onderzocht in de SEH setting is wel een speciale groep ouderen, ze werden namelijk allemaal verdacht van een infectie. Het is al lang bekend dat de ernst van een infectie, bijvoorbeeld door het optreden van een bloedvergiftiging (sepsis) of door uitdroging, zich laat aflezen aan het bloeddruk verlagende effect. In die zin bevestigt deze studie dat veel meer voor de spoedeisende hulp context, dan dat het meteen iets nieuws oplevert.

Het nieuwe van de studie is veel meer dat die aangeeft dat een simpele beslisregel van een bovendruk van onder of boven de 100 mm Hg niet zinvol is bij kwetsbare oudere personen, wanneer die met een infectie op de SEH komen. Ook bij bloeddrukken net boven de 100 mmHg kan er sprake zijn van een aanzienlijke daling en is dit een alarmteken, anders dan bij jongere personen. Dit wisten geriaters en specialisten ouderengeneeskunde natuurlijk al voor tal van andere vitale gegevens, zoals lichaamstemperatuur, nierfunctie, bewustzijn, en electrolieten. Het gaat er bij kwetsbare ouderen niet zozeer om wat hun absolute waarden laten zien; die verschillen tussen ouderen onderling en met jongere volwassenen te veel. Het gaat er vooral om wat het beloop is van vitale parameters binnen een individu in het verloop van de tijd. Heel goed dat deze Nederlandse groep dat ook voor de bloeddruk bij SEH opname voor infectie laat zien. Hoe beter we onze patiënten kennen, hoe beter we hun technische gegevens op waarde kunnen schatten en hoe beter we de zorg kunnen personaliseren. We mogen dus om allerlei redenen op de bres staan voor meer continuïteit van zorg bij kwetsbare patiënten, omdat kennis van hun historie hier extra zwaar telt.

Marcel Olde Rikkert, hoogleraar geriatrie

Holos bulletin

• is een onafhankelijk digitaal magazine over complexe ouderenzorg, bedoeld voor zorgprofessionals.
• streeft naar betere zorg voor kwetsbare ouderen: proactief, holistisch en ‘ontkokerd’.
• bevat samenvattingen van de nieuwste (inter)nationale wetenschappelijke artikelen, analyses en opinies.
• verschijnt met ingang van dit nummer maandelijks.
• is een idealistisch project. Het is tot dusver gratis en dat houden we graag zo, maar dat lukt alleen als lezers bereid zijn tot een vrijwillige bijdrage.

Waardeert u Holos bulletin, maak dan € 25,- over op rek. 
IBAN NL 35 INGB 0678 0553 86 t.n.v. Stichting NAPC, Groesbeek. Veel dank!

8 september: PROFclass, module 2 Samenwerken in de wijk (NHG), Schola Medica, Utrecht

11 september: De vaardige geestelijk verzorger (zie website Reliëf), Hofclub, Woerden.

12 september: NHG StiP-cursus Starten met Stoppen – Vervolg (NHG),
WDH-nascholingslocatie, Dalplein 61, Soest

12 september, 19.00 – 21.30 uur: De rol van de arts en notaris bij de totstandkoming van wilsverklaringen (zie website KNMG), Leerhotel Het Klooster, Amersfoort

13 september, 8.00 – 17.00 uur: Opleiding tot gespreksleider Moreel Beraad, basistraining (zie website Reliëf), Hofclub, Woerden

17/18 september: 12th World Congress on Advances and Innovations in Dementia. (zie website VGN), Singapore

25 september: NHG EKC-vervolgcursus Polyfarmacie (NHG), Groot Kievitsdal, Baarn

27 september, 9.00 – 17.00 uur: Jaarcongres V&VN Praktijkverpleegkundigen-Praktijkondersteuners (zie website V&VN), De Eenhoorn, Regardez Amersfoort

27 september, 18.00 – 20.30 uur: Regionale netwerkbijeenkomst HBO-VGG en Geriatrieverpleegkundigen in Midden-Limburg en Z.O. Brabant (zie website V&VN), Roermond

27 september, 19.00 – 21.30 uur: De rol van de arts en notaris bij de totstandkoming van wilsverklaringen (zie website KNMG), Munt theater, Weert

27 september: NHG StiP-cursus Starten met Stoppen – Basis (NHG), Zalencentrum Mulder, Hardenberg