ANALYSE

Dyspneu of benauwdheid bij terminale patiënten is een zeer complexe aangelegenheid.¹ Wij weten in feite heel weinig over de wijze waarop de ademhaling gecontroleerd wordt en hoe deze te beïnvloeden. Ongetwijfeld een deel van dit fenomeen speelt zich centraal (o.a. ademhalingsfrequentie) en een deel perifeer af (o.a. ademhalingsspieren). Al vanouds gebruiken wij opioïden om dyspneu te beïnvloeden. Opioïden verlagen de frequentie van ademhalen en op deze wijze kunnen we ademhaling rustiger, dieper en effectiever maken. Ondanks vele jaren ervaring zijn de bewijzen voor de werking van opioïden in dyspneu mager. Ze werken niet altijd en de werking is niet volledig. Wij weten er zo weinig van omdat goede trials erg moeilijk zijn om op te zetten en de populaties van patiënten die aan dyspneu lijden, zeer heterogeen zijn. Het enige effect dat lijkt bewezen te zijn in palliatieve patiënten is het effect van orale morfine op de dyspneu.² Maar de studies die dat bewijzen zijn kwalitatief en kwantitatief niet van de hoogste plank, en het effect is niet groot te noemen. Aan de andere kant bewijst gebrek aan data nog niet het gebrek aan effect. Het meeste bewijs is er voor morfine. In de richtlijnen wordt daarom al jaren dit middel aanbevolen als de eerste keuze tegen dyspneu, maar dit betekent niet dat andere opioïden niet hetzelfde effect zouden kunnen hebben.

Een aantrekkelijke hypothese werd ooit geformuleerd over de perifere werking van morfine op dyspneu. Geïnhaleerde morfine in lage dosis zou een gunstig effect hebben op de benauwdheid bij patiënten met kanker en COPD.^3-5 Ondanks vele gepubliceerde casus van gecontroleerde trial van Noseda et al. ⁶ in de jaren negentig kon dit effect niet worden bevestigd. In deze trial was geen verschil tussen de werking van morfine en fysiologisch zout. Beide werkten even goed. Hieruit werd afgeleid dat het nuttig zou zijn bij benauwde patiënten fysiologisch zout te inhaleren. Maar deze trial werd uitgevoerd zonder gerichte werking van het farmaceutisch product op de bekende receptoren en bewees daarom niets. Onlangs heeft Krajnik et al. ⁷ deze receptoren gevonden in de middelgrote bronchie: aan de zenuwuiteinden van de C-vezels en in de pulmonaire endocriene cellen (PNEC). Dit netwerk lijkt betrokken te zijn bij het ontstaan van gevoel van dyspneu. Gerichte werking van geïnhaleerde morfine in de juiste druppelgrootte via een specifiek systeem dat gericht druppels deponeert daar waar de receptoren zijn, gaf een verrassend positief effect ten opzichte van een placebo.⁸ Wij hebben dus opioïde receptoren in de luchtwegen die verantwoordelijk zijn voor de signalen over dyspneu en het is zeer goed mogelijk dat andere opioïden hierop werking kunnen hebben.

In de laatste jaren is verschillende malen gerapporteerd dat fentanyl in lage dosering, intranasaal^9,10 of via een buccaal tablet^11,12 gegeven, in staat is de episoden van dyspneu te verkorten en verminderen. Het is dus goed mogelijk dat fentanyl ook hier een lokale werking heeft op de opioïde receptoren zoals boven beschreven. Maar fentanyl is een zeer lipofiele stof en diffundeert snel door de membranen en bereikt zonder problemen het centrale zenuwstelsel, wat niet gezegd kan worden van hydrofiele morfine.

Centraal werkt fentanyl niet alleen als ademfrequentie-verlager, maar veroorzaakt ook problemen met de beweeglijkheid van de thorax, het zogenaamde rigid-chest-syndroom (RCS). Deze eigenschap deelt fentanyl met sufentanyl en mogelijk met methadon, beide zeer lipofiele stoffen. De rigiditeit strekt zich vaak uit naar de glottis en de buikspieren. Er wordt vermoed dat de RCS resulteert van de centrale, dopaminerge mechanismen.^13,14 RCS wordt geantagoneert door naloxone. ^15-18

RCS is goed beschreven bij pasgeboren kinderen en zuigelingen^19-21, maar komt op onvoorspelbare wijze ook voor bij volwassen, vooral met kanker¹⁷, en bij patiënten met de spierziektes.²² Persoonlijk heb ik ooit een patiënte met vergevorderde ALS thuis bezocht. Ze kreeg van haar huisarts tegen de benauwdheid fentanylpleister 25 mcg.h^-1. Dit hielp matig en ik wilde, conform de richtlijnen, de behandeling omzetten naar morfine. Zo’n 24 uur daarna was er paniek omdat patiënte een acute dyspneu-attack kreeg. Bij nader inzien, na het stoppen van fentanyl, zijn de hals en borstspieren slap geworden, en haar hoofd knikte naar voren, wat acute tracheacompressie veroorzaakte. ²² Zeker is dat rigiditeit van de thorax en daardoor onmogelijkheid om door te ademen ook bij gezonde mensen voorkomt. ^15,18,23,24

Samenvattend. Morfine is het enige opioïd met bewezen effect op de dyspneu bij kankerpatiënten, al is dit bewijs zwak. Inhalatie van de morfine is nog steeds in de experimentele fase, al ziet ernaar uit dat men daarmee in de laatste jaren vorderingen heeft gemaakt. Morfine gegeven als gerichte inhalatie, in de juiste druppelgrootte, kan lokaal werken, zonder de centrale effecten. Zeer lipofiele fentanyl zou daarentegen perifeer en centraal werken. Sommige centrale effecten van fentanyl, zoals RCS, zouden in werkelijkheid het antidyspneu-effect van opioïd tegen kunnen werken. Het is daarom nog steeds aanbevolen om tegen dyspneu bij terminale patiënten morfine te gebruiken. Voorlopig als orale en parenterale medicatie. Wellicht zullen in de toekomst nieuwe preparaten van morfine, geschikt voor inhalatie, ontwikkeld worden.

Dr. Ben Zylicz
Professor aan de Universiteit van Rzeszów, Polen.

Referenties

1. Mercadante S, Aielli F, Adile C, et al. Epidemiology and Characteristics of Episodic Breathlessness in Advanced Cancer Patients: An Observational Study. Journal of pain and symptom management 2016;51:17-24.
   
2. Barnes H, McDonald J, Smallwood N, Manser R. Opioids for the palliation of refractory breathlessness in adults with advanced disease and terminal illness. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD011008.
   
3. Zeppetella G. Nebulized morphine in the palliation of dyspnoea. Palliative medicine 1997;11:267-75.
   
4. Farncombe M, Chater S. Clinical application of nebulized opioids for treatment of dyspnoea in patients with malignant disease. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer 1994;2:184-7.
   
5. Baydur A. Nebulized morphine: a convenient and safe alternative to dyspnea relief? Chest 2004;125:363-5.
   
6. Noseda A, Carpiaux JP, Markstein C, Meyvaert A, de Maertelaer V. Disabling dyspnoea in patients with advanced disease: lack of effect of nebulized morphine. The European respiratory journal 1997;10:1079-83.
   
7. Krajnik M, Schafer M, Sobanski P, et al. Local pulmonary opioid network in patients with lung cancer: a putative modulator of respiratory function. Pharmacol Rep 2010;62:139-49.
   
8. Janowiak P, Krajnik M, Podolec Z, et al. Dosimetrically administered nebulized morphine for breathlessness in very severe chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, controlled trial. BMC Pulm Med 2017;17:186.
   
9. Hui D, Kilgore K, Park M, Williams J, Liu D, Bruera E. Impact of Prophylactic Fentanyl Pectin Nasal Spray on Exercise-Induced Episodic Dyspnea in Cancer Patients: A Double-Blind, Randomized Controlled Trial. Journal of pain and symptom management 2016;52:459-68 e1.
   
10. Sitte T, Bausewein C. Intranasal fentanyl for episodic breathlessness. Journal of pain and symptom management 2008;36:e3-6.
    
11. Hui D, Kilgore K, Frisbee-Hume S, et al. Effect of Prophylactic Fentanyl Buccal Tablet on Episodic Exertional Dyspnea: A Pilot Double-Blind Randomized Controlled Trial. Journal of pain and symptom management 2017;54:798-805.
    
12. Simon ST, Kloke M, Alt-Epping B, et al. EffenDys-Fentanyl Buccal Tablet for the Relief of Episodic Breathlessness in Patients With Advanced Cancer: A Multicenter, Open-Label, Randomized, Morphine-Controlled, Crossover, Phase II Trial. Journal of pain and symptom management 2016;52:617-25.
    
13. Ellenbroek B, Schwarz M, Sontag KH, Jaspers R, Cools A. Muscular rigidity and delineation of a dopamine-specific neostriatal subregion: tonic EMG activity in rats. Brain Res 1985;345:132-40.
    
14. Christian CMn, Waller JL, Moldenhauer CC. Postoperative rigidity following fentanyl anesthesia. Anesthesiology 1983;58:275-7.
    
15. Ackerman WE, Phero JC, Theodore GT. Ineffective ventilation during conscious sedation due to chest wall rigidity after intravenous midazolam and fentanyl. Anesth Prog 1990;37:46-8.
    
16. Fahnenstich H, Steffan J, Kau N, Bartmann P. Fentanyl-induced chest wall rigidity and laryngospasm in preterm and term infants. Crit Care Med 2000;28:836-9.
    
17. Coruh B, Tonelli MR, Park DR. Fentanyl-induced chest wall rigidity. Chest 2013;143:1145-6.
    
18. Phua CK, Wee A, Lim A, Abisheganaden J, Verma A. Fentanyl-induced chest wall rigidity syndrome in a routine bronchoscopy. Respir Med Case Rep 2017;20:205-7.
    
19. Dewhirst E, Naguib A, Tobias JD. Chest wall rigidity in two infants after low-dose fentanyl administration. Pediatr Emerg Care 2012;28:465-8.
    
20. Eventov-Friedman S, Rozin I, Shinwell ES. Case of chest-wall rigidity in a preterm infant caused by prenatal fentanyl administration. J Perinatol 2010;30:149-50.
    
21. MacGregor DA, Bauman LA. Chest wall rigidity during infusion of fentanyl in a two-month-old infant after heart surgery. J Clin Anesth 1996;8:251-4.
    
22. Zylicz Z, van Rijn-van der Plaat, L. L. Fentanyl may increase breathlessness in a patient with motor neuron disease. Journal of pain and symptom management 2006;32:199-200.
    
23. Vaughn RL, Bennett CR. Fentanyl chest wall rigidity syndrome–a case report. Anesth Prog 1981;28:50-1.
    
24. Viscomi CM, Bailey PL. Opioid-induced rigidity after intravenous fentanyl. Obstet Gynecol 1997;89:822-4.

Goede communicatie in familieverband bevordert niet alleen het welbevinden van patiënten in de laatste levensfase, maar verlicht ook het mede lijden en de rouw van familieleden. Al te vaak schort het daar echter aan: patiënt en naasten willen elkaar behoeden voor emotionele spanningen. Dus wordt er liever om gevoelens, zorgen en behoeften heen gepraat.

Canadese onderzoekers wilden een nieuwe manier ontwikkelen om betekenisvolle communicatie voor palliatieve patiënten en hun familieleden, gemunt als Dignity Talk, te bevorderen. Het uit 2012 daterende zogeheten Dignity Therapy Question Framework (een lijst met vragen die helpt bij praten over het levenseinde) werd onderzocht op voor- en nadelen, en mogelijkheden voor verbetering.

Op basis van dit model werd een serie eenvoudig te beantwoorden vragen opgesteld. Een groep patiënten, familieleden en zorgprofessionals gaf feedback. Vervolgens werden in twee palliatieve zorgunits patiënten, familieleden en zorgprofessionals gerekruteerd. Zij werden geïnterviewd over de toepassing van de vragen.

Vijftien mensen gaven feedback op het prototype. Twintig patiënten, twintig familieleden en 34 zorgprofessionals deden mee aan de studie naar de toepasbaarheid. De waardering was over het algemeen groot. Zowel patiënten als familie noemen Dignity Talk een handige aanzet om over moeilijke onderwerpen te praten. Daarnaast versterkt het in hun beleving zowel de familieband als de persoonlijke waardigheid van de patiënt. Bijvoorbeeld doordat de mogelijkheid wordt geboden herinneringen, levenslessen en adviezen met de familie te delen. Ook menen zowel patiënten als familie dat het doornemen van de vragenlijst kan bijdragen aan effectieve emotionele interacties en het bespreken van onaffe zaken.

De onderzoekers concluderen dat Dignity Talk een vriendelijke manier biedt om levenseindegesprekken tussen patiënten en hun familie te vergemakkelijken.

Guo Q. e.a. Development and evaluation of the Dignity Talk question framework for palliative patients and their family: A mixed methods study.  Pall Med 2018 ;32 (1) :195-205.
Doi 10.1177/0269216317734696.

Commentaar
In hoeverre kan een vragenlijst verlegenheid met het naderende levenseinde wegnemen? De positieve ervaringen van de gerekruteerde patiënten en hun naasten met Dignity Talk moeten natuurlijk serieus worden genomen. Maar toch: heeft zo’n vragenlijst met zijn onvermijdelijke ‘one fits all’ benadering niet iets artificieels? Zijn ook minder open en ontvankelijke mensen er echt bij gebaat? Hier hebben we nu een discussie over het betrekken van geestelijk verzorgers als praktijkondersteuners in de huisartsenzorg. Dat zou een beter perspectief kunnen bieden dan vragenlijsten, hoe behulpzaam die soms (vaak?) ook kunnen zijn.

Bert Ummelen
redacteur Holos

Holos bulletin

• is een digitaal magazine over complexe ouderenzorg, bedoeld voor zorgprofessionals.
• streeft naar betere zorg voor kwetsbare ouderen: proactief, holistisch en ‘ontkokerd’.
• bevat samenvattingen van (inter)nationale wetenschappelijke artikelen, wetenswaardigheden en opinies.
• is nu nog een kwartaaluitgave. Om nog actueler te kunnen zijn willen we per 1 september 2018 toe naar een maandelijkse verschijning.
• is een idealistisch project. Het is tot dusver gratis en dat houden we graag zo, maar dat lukt alleen als lezers bereid zijn tot een vrijwillige bijdrage.

Vindt u Holos bulletin van belang, maak dan € 25,- over op rek. 
IBAN NL 35 INGB 0678 0553 86 t.n.v. Stichting NAPC, Groesbeek. Veel dank!

5 juni: Beroepsprofielen en wet BIG 2 (V&VN)

Wat gaat er de komende tijd gebeuren rond de beroepsprofielen en de wet BIG 2?

Locate: ziekenhuis Bernhoven, restaurant 1e etage, Uden
16.30 – 20.00 uur

Info en aanmelden op de site van de V&VN

6 juni: Nieuwe informatietechnologie en de veranderde arts-patiënt relatie (KNMG)

Locatie: Rosarium, Amstelpark 1, Amsterdam

18.30 – 21.40 uur

12 juni: Consulentenscholing palliatieve zorg regio Midden-Nederland (IKNL)

Locatie: De Veste, Amersfoort

Bedoeld voor: consulenten en kaderartsen palliatieve zorg in de regio Midden-Nederland, werkzaam in het ziekenhuis of in de eerste lijn, gespecialiseerd verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en medisch specialisten werkzaam in een team dat consultatie in de palliatieve zorg geeft of betrokken zijn bij een PaTz groep.

13 juni: ‘De Waarde van de Wijk’ (V&VN en NWG)

Het Nationaal Congres Wijkverpleging georganiseerd door V&VN en NWG.

Bedoeld voor: wijkverpleegkundigen, verzorgenden, verpleegkundigen en gespecialiseerd verpleegkundigen in de wijk, en opleiders, onderzoekers of anderszins betrokkenen bij de wijkverpleging van de toekomst.

Meer info en aanmelden op de site van V&VN

14 juni: De rol van de arts en notaris bij de totstandkoming van wilsverklaringen (KNMG)

Locatie: Hotel & Spa Savarin, Rijswijk,

19.00 tot 21.30 uur

22 juni: Uitnodiging congres: ‘De Zorg: Tenminste houdbaar tot …?’ (KNMG)

Locatie: Noordlease stadion FC Groningen

19.00 tot 21.30 uur

28 juni: Congres eHealth: een blijvende belofte of realiteit? Wat betekent het voor arts en patiënt?

Locatie: Evoluon Eindhoven

15.30 tot 21.15 uur

Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde, heeft samen met V&VN en Patiëntenfederatie Nederland geïnventariseerd hoe specialisten ouderengeneeskunde,  verpleegkundigen en verzorgenden in het verpleeghuis samen kunnen werken op gebied van advance care planning. De bevindingen staan in het rapport ‘Passende zorg door advance care planning’. Hierin is een overzicht opgenomen van beschikbare tools om advance care planning te ondersteunen. De inventarisatie is gedaan voor het project ‘passende zorg door advance care planning’. Dit project is onderdeel van het vernieuwingsprogramma ‘Waardigheid en Trots’, een initiatief van het ministerie van VWS en de Taskforce Waardigheid en Trots waarin Verenso participeert.

Bij advance care planning bij kwetsbare ouderen met multimorbiditeit staat het spreken over waarden en persoonlijke levensdoelen centraal. Van hieruit geeft de oudere richting aan passende toekomstige zorg en behandeling. Gesprekken over zorg en behandeling in de huidige situatie zijn aanleidingen om in gesprek te gaan over wat passende zorg is in de toekomst. Daarnaast zijn verandering in gezondheid, functioneren of levensdoelen aanleidingen om een gesprek proactief te herhalen. Ook een wilsverklaring is een reden om actief in gesprek te gaan.

Vanuit de expertise over de prognose, het beloop van de ziekte en de behandelmogelijkheden kan de specialist ouderengeneeskunde de kwetsbare oudere voorbereiden op wat passende zorg is, gegeven diens voorkeuren, waarden, wensen en gezondheidssituatie. Verpleegkundigen en verzorgenden kunnen een belangrijke signalerende en verkennende rol spelen in het advance care planningsproces. Zij kunnen in (veelal informele) gesprekken verkennen wat belangrijke waarden en persoonlijke levensdoelen zijn voor de oudere en waar de iemands zorgen liggen. In het rapport ‘Passende zorg door advance care planning’ wordt dit uitgewerkt en geïllustreerd met een aantal casus.

Interdisciplinaire scholing, tijd en ruimte voor multidisciplinair vormgeven van gesprekken en goede overdracht van informatie bevorderen het advance care planningsproces. Voor acute situaties is het van belang dat anticiperende medische beleidsafspraken goed terug te vinden zijn in het dossier.

Eén enzym, CYP2D6, zorgt voor de omzetting van zo’n kwart van de medicijnen, waaronder antidepressiva en antipsychotica. Bij sommigen werkt dit enzym minder goed. Dat heeft gevolgen voor de medicatie. Uitslagen van de CYP2D6 genotypering gaan echter op grote schaal verloren. Daardoor lopen patiënten het risico op een verkeerd gedoseerd medicijn. Een en ander blijkt uit een recent onderzoek.

Van de Nederlandse bevolking heeft ongeveer 80% het normale polymorfisme. Bij afwijking adviseren de NHG-Standaarden vaak een aanpassing van de dosis of een vervangend medicijn. Klinisch farmacologe M. Simoons e.a. gingen na in welke mate specialisten de resultaten van de CYP2D6 genotypering deelden met huisarts en apotheker. Bovendien onderzochten ze de invloed op het voorschrijfgedrag.

In een genetisch lab werd bij 1307 patiënten het enzym CYP2D6 bepaald. Van hen konden 216 medische dossiers worden achterhaald. Bij de huisarts waren afwijkende uitslagen in slechts 3,1% van de gevallen bekend, bij de apotheker in 5,9%.

De uitslagen van de CYP2D6 genotypering zijn in de eerste lijn dus nauwelijks bekend, concluderen de onderzoekers. Reden zou kunnen zijn dat de aanvragend specialist de informatie niet doorgeeft of dat de huisarts die niet registreert. Bekendheid met een afwijkende CYP2D6 genotypering leidde overigens niet tot een ander voorschrijfbeleid.

De onderzoekers dringen aan op alertheid bij binnenkomende CYP2D6-uitslagen, deze vast te leggen en het voorschrijfbeleid erop af te stemmen.

Simoons M. e.a., Availability of CYP2D6 genotyping results in general practitioner and community pharmacy medical records. Pharmacogenomics 2017; 18:843-51.

Commentaar
Simoons en anderen laten zien hoe beperkt de impact van farmacogenetica is in de klinische praktijk. Zoals vaker wordt een uitslag van een laboratoriumtest in dit artikel impliciet één op één gelijk gesteld met een klinisch relevant gegeven. De auteurs zouden er een veel relevanter artikel van hebben gemaakt als zij hadden onderzocht hoeveel van de CYP2D6 bepalingen ook tot voor de patiënt relevante behandelaanpassingen zou hebben geleid. Tot die tijd is het te gemakkelijk om de zwarte piet bij huisarts en apotheek neer te leggen voor een falende farmacogenetische impact.

Marcel Olde Rikkert
hoogleraar klinische geriatrie

Vorig jaar zijn 6.585 gevallen van euthanasie gemeld, een toename met 8% ten opzichte van 2016, zo blijkt uit het Jaarverslag van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE). Het gaat om 4,4% van alle sterfgevallen. In 90% ging het om ongeneeslijke aandoeningen of een combinatie van ongeneeslijke aandoeningen.

Ruim 80% van de uitvoeringen gebeurde thuis. In 86% was de uitvoerend arts een huisarts. 65% van de meldingen betrof patiënten in de leeftijd van 70 jaar of ouder. Twaalf meldingen werden als ‘onzorgvuldig’ beoordeeld, 0,2% van het totale aantal.

In drie gevallen betrof het patiënten met vergevorderde dementie op grond van een wilsverklaring. Er zijn 166 meldingen beoordeeld waarbij er sprake was van beginnende dementie. In 83 gevallen was er sprake van een psychiatrische aandoening, in 293 gevallen van een stapeling van ouderdomsklachten.

Het Jaarverslag meldt dat het de RTE vorig jaar niet is gelukt om alle meldingen binnen de wettelijke termijn van zes weken van een gemotiveerd oordeel te voorzien. De afdoeningtermijn steeg van gemiddeld 37 dagen naar 52 dagen.

Tegelijk met het Jaarverslag is de EuthanasieCode 2018 gepresenteerd. Die vervangt de drie jaar oude Code of Practice. De Code, jurisprudentiebundel van de RTE, biedt ten opzichte van de voorgaande tekst een aantal ‘preciseringen’.

Nieuw zijn een index en een aantal stroomschema’s. ‘Nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot de interpretatie van de wettelijke zorgvuldigheidseisen’ hebben zich niet voorgedaan, aldus coördinerend voorzitter Kohnstamm in zijn voorwoord.

De preciseringen betreffen onder andere de mate van onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de uitvoerend arts en paragrafen die betrekking hebben op patiënten met een psychiatrische aandoening en patiënten met dementie en de ruimte die de wet biedt voor mensen met een stapeling van ouderdomsaandoeningen.

Artsen die euthanasie uitvoeren bij patiënten met gevorderde dementie moeten dit voortaan standaard mondeling bij de RTE komen toelichten.

Vroegsignalering is erop gericht om ouderen die risico lopen om kwetsbaar te worden, of mogelijk al kwetsbaar zijn, proactief op te sporen en hun problemen en behoeften te inventariseren. Belangrijk is dat verschillende betrokken zorg- en hulpverleners meer met elkaar samenwerken.

Het RIVM deed onderzoek naar samenwerking bij vroegsignalering voor ouderen en publiceerde de factsheet Vroegsignalering bij (kwetsbare) ouderen: wat is nodig om samenwerking te verbeteren? (pdf)

Samenwerking bij vroegsignalering is belangrijk om te voorkomen dat de verschillende zorg- en hulpverleners langs elkaar heen werken. De wijze waarop die samenwerking wordt vormgegeven en de partijen die erbij betrokken zijn lopen uiteen. Vaak zijn de samenwerkingsinitiatieven nog in ontwikkeling. Samenwerking vindt echter nog niet op grote schaal plaats. Onduidelijkheid over hoe vroegsignalering effectief kan worden ingezet, blijkt hiervan één van de redenen te zijn. Betrokkenen zijn vaak nog zoekende naar bij wie en op welk moment vroegsignalering het beste kan worden ingezet, en welke instrumenten zij daarbij het beste kunnen gebruiken. Het gevolg hiervan is dat zij het nog lastig vinden om te bepalen met wie zij het beste kunnen samenwerken.

Apathie bij ouderen kan een voorbode van dementie zijn. Dat komt naar voren uit een onderzoek, waarbij gedurende zes jaar 70-plussers werden gevolgd. Bij de start van het onderzoek in 2006 had geen van hen dementie. Elke twee jaar werden ze onderzocht, onder meer met behulp van de 15 items tellende Geriatric Depression Scale (GDS-15).

Uit de GDS-scoren werd de mate van apathie en depressie afgeleid. Vervolgens werd berekend in hoeverre apathie en depressie voorspellers waren van dementie. Bij 232 van de 3427 deelnemers trad dementie op. Dat inderdaad sprake was van dementeren werd na klinische diagnose bevestigd door een onafhankelijk panel van deskundigen.

Apathie bleek de kans op dementie met de tijd te verdubbelen. Ook werd een verband gevonden tussen depressie en dementie, maar dit verband was er niet meer na correctie van andere factoren zoals het GDS-item over geheugenklachten.

De onderzoekers concluderen dat apathie en depressiviteit onafhankelijk geassocieerd zijn met beginnende dementie. Ervaren geheugenklachten kunnen een belangrijke rol spelen bij het verband tussen depressie en dementie. Omdat apathie een voorbode kan zijn van dementie zouden huisartsen daarop alert moeten zijn, ook als geen sprake is van cognitieve problemen. Probleem is dat patiënten niet geneigd zijn over verlies van emoties, motivatie of enthousiasme te beginnen.

Van Dalen J.W., e.a., Apathy is associated with incident dementia in community-dwelling older people. Neurology 2018 Jan 2;90(1): e82-e89. doi: 10.1212/WNL.0000000000004767.

Commentaar
Collega Van Dalen heeft in zijn proefschrift, verdedigd 6 maart 2017 te Amsterdam, een mooie serie artikelen over het apathiesyndroom doen verschijnen. Het artikel uit Neurology is er een van.

Het predictieve gewicht van een apathiesyndroom, zoals beschreven in dit artikel, is op patiëntniveau echter lang niet het belangrijkste. De grote belasting van de omgeving van een patiënt die lijdt aan een ernstige apathie en soms de lijdensdruk voor de patiënt tellen veel zwaarder. Juist daarom is het goed dat de auteurs aandacht voor dit syndroom vragen. Hun (al jaren oude) stelling dat dit syndroom vaak ontstaat door een specifiek neuro-anatomisch substraat, het cholinerge deficientiesyndroom, hebben ze echter allerminst bewezen. Daarvoor was een diepgaand onderzoek van een representatieve steekproef noodzakelijk geweest en dat is niet de basis van dit wetenschappelijk werk, dat niettemin waardevolle nieuwe kennis oplevert.

Marcel Olde Rikkert
hoogleraar klinische geriatrie

Op 10 april jl. presenteerde minister De Jonge (VWS) het programma ‘Thuis in het verpleeghuis’. Het programma geeft aan hoe de verpleeghuiszorg de komende jaren merkbaar en meetbaar verbeterd moet worden. Het sluit aan op het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg dat in 2017 van kracht werd.

Werd in de conceptversie van het programma nauwelijks aandacht besteed aan de medische zorg, dat is vooral op aandringen van Verenso veranderd.