Het concept kwetsbaarheid (frailty) heeft zich een plaats verworven in het medische vocabulaire, maar waar staat het precies voor? Daar bestaat geen consensus over. Ouderen met het label ‘kwetsbaar’ kunnen erg van elkaar verschillen. Dé kwetsbare oudere bestaat niet.

Onderzoekster Willemijn Looman van de Erasmus Universiteit Rotterdam wilde kwetsbaarheid beter specificeren, zodat interventies voor ‘kwetsbare ouderen’ gerichter kunnen worden ingezet.

Doel van haar onderzoek was op grond van fysieke, emotionele, sociale en cognitieve dimensies van kwetsbaarheid profielen van kwetsbare ouderen te ontwikkelen. Daarvoor gebruikte ze de TOPICS-MDS database. Uit haar onderzoek komen zes profielen van kwetsbare ouderen naar voren. Ouderen met een gelijk profiel hebben meer met elkaar gemeen dan ouderen met andere profielen. Tussen de zes profielen bestaan grote verschillen. Zo hebben ouderen met het ene profiel hulp nodig bij gemiddeld één activiteit, terwijl ouderen met een ander profiel hulp nodig hebben bij wel twaalf activiteiten.

Ook de aard van de problematiek verschilt per profiel. Zo is er een profiel van ouderen die zich wel gezond voelen maar last hebben van fysieke ongemakken. Bij een ander profiel gaat het om een omgekeerd beeld: ouderen die zich ondanks betrekkelijk weinig aandoeningen en functionele beperkingen toch niet gezond voelen.

Er zijn ook profielen met meer hybride vormen van kwetsbaarheid. De problematiek stapelt zich hier op en breidt zich uit naar het sociale en cognitieve domein.

Stuur voor meer informatie over dit onderzoek een e-mail naar Willemijn Looman:.

Steeds meer aandacht is er internationaal voor het belang van het vaststellen van kwetsbaarheid in de chirurgische praktijk. Kwetsbaarheid wordt in verband gebracht met een grotere kans op ongewenste postoperatieve uitkomsten. Met een snel verouderende bevolking wint het screenen op kwetsbaarheid voorafgaand aan chirurgisch ingrijpen alleen maar aan betekenis. Maar nog altijd is het in de VS – en is het hier anders? – eerder uitzondering dan regel, schrijven Anne Suskind en Emily Finlayson in een recent nummer van JAMA Surgery.

De auteurs gaan in op de ervaringen van D.E. Hall c.s. met het implementeren van het zogenoemde Frailty Screening Initiative in een medisch centrum voor veteranen.

Met hulp van een daartoe ontwikkelde vragenlijst, de Risk Analysis Index (RAI), werd de kwetsbaarheid van patiënten vastgesteld vóór hun voorziene operatie. Vergeleken met de ‘normale’ gang van zaken in hetzelfde medisch centrum leverde screening op kwetsbaarheid een daling in sterfte op van 1,6% naar 0,7%. Nog spectaculairder was die daling onder kwetsbare patiënten: van 12,2% naar 3,8% na dertig dagen, van 23,9% naar 7,7 % na een half jaar en van 34,5% naar 11,7% na een jaar. De auteurs tekenen hier wel bij aan dat het Hawthorne effect de scores geflatteerd kan hebben: kritischer preoperatieve zorg kan ertoe hebben geleid dat ‘twijfelachtige’ kandidaten voor operatief ingrijpen eerder werden uitgesloten.

Ofschoon de uitkomsten van het onderzoek lijken te pleiten voor een terughoudender toepassing van chirurgie, beklemtonen de auteurs dat in sommige gevallen verlichting van pijn en andere symptomen – en niet levensverlenging – de belangrijkste uitkomst is. Ze noemen het een reële zorg dat uit vrees voor slechte mortaliteitscijfers patiënten met een beperkte levensverwachting worden uitgesloten van chirurgie die tot en betere beheersing van symptomen kan leiden.

De in het veteranenziekenhuis geboden preoperatieve palliatieve zorg leidde tot postoperatieve zorg die meer in lijn was met de voorkeuren van de patiënt. De auteurs memoreren dat Hall c.s. stuitten op situaties waarin artsen aandrongen op agressieve behandeling overeenkomstig de vastgelegde wensen van de patiënt en diens familie juist vroeg de-escalatie van de zorg te overwegen. Hoewel preoperatieve goal setting en documentatie belangrijk zijn, is het essentieel dat artsen niet met het argument dat ze behandelvoorkeuren van de patiënt volgen rigide vasthouden aan een agressieve therapie die duidelijk futiel en schadelijk is, aldus de auteurs in hun artikel.

Hall en zijn medeonderzoekers gebruikten de Risk Analyses Index. Suskind en Finlayson wijzen erop dat er allerlei andere manieren zijn om kwetsbaarheid effectief te meten. In Nederland is Easycare-TOS (tweetraps ouderen screening) ontwikkeld als een handig meetinstrument om de kwetsbaarheid van ouderen te bepalen. Het is evenwel speciaal bedoeld voor de eerstelijnszorg, voor huisartsen, praktijkondersteuners of wijkverpleegkundigen. Zij maken gebruik van kennis die ze al over de patiënt hebben. (Meer over Easycare-TOS in Holos 1;1.)

Suskind en Finlayson wijzen erop dat bij de keuze van het meetinstrument rekening moet worden gehouden met haalbaarheid van implementatie in de unieke klinische omgeving. Het is tijd, schrijven ze, dat chirurgen kwetsbaarheid opnemen in hun beoordeling van oudere patiënten. Niet in de laatste plaats brengt screenen op kwetsbaarheid de chirurg ertoe om behalve het chirurgische probleem in kwestie de hele persoon van de patiënt te zien.

A.M. Suskind en E. Finlayson, A Call for Frailty Screening in the Preoperative Setting, JAMA Surg. 2017 Mar 1; 152(3): 240-241.doi: 10.1001/jamasurg.2016.4256.

Over het onderzoek van Hall c.s.: D.E. Hall et al, Association of a frailty screening initiative with postoperative survival at 30, 180 and 365 days, JAMA Surg. doi: 10.1001/jamasurg.2016.4219).

Over RAI: Hall et al, Development and Initial Validation of the Risk Analysis Index for Measuring Frailty in Surgical Populations, JAMA Surg. 2017;152(2):175-182. doi:10.1001/jamasurg.2016.4202.

In Holos 1;4 besteedden wij aandacht aan een Nederlands onderzoek naar mogelijkheden van shared decision making (SDM) bij abdominale chirurgie bij kwetsbare ouderen: Noralie H. Geessink et al, Key elements of optimal treatment decision-making for surgeons and older patients with colorectal or pancreatic cancer: A qualitative study. Patient Education and Counseling 100 (2017) 473-479.

Dat het herstel van oudere patiënten na een ingrijpende operatie afhangt van hun conditie vóór de operatie is een open deur. Toch wordt ook hier de voor de hand liggende gevolgtrekking – preoperatieve screening op kwetsbaarheid en goede begeleiding rondom de operatie – maar weinig gemaakt. Om te bevorderen dat dat wel zou gebeuren werd een aantal jaren geleden het project Profyd (spreek uit profijt) opgezet, onderdeel van het Nationaal Programma Ouderenzorg. Het project was in de uitvoering niet succesvol en van implementatie is het daarom niet gekomen. Maar de opbrengst van het project zou niet in de vergeethoek mogen raken..

Profyd staat voor ‘peri-operatieve fysiotherapie en diëtiek voor fragiele ouderen’. De initiatiefnemers wilden weten of mensen van boven de 70 jaar na een grote buik- of borstoperatie sneller op de been zijn als ze vóór en na de ingreep een trainings- en voedingsprogramma aangeboden krijgen. Zo konden, veronderstelde men, mogelijk ook zorgkosten worden bespaard.

Was het de bedoeling tachtig deelnemers te werven, dat bleek te hoog gegrepen. Het ontbreken van wachtlijsten voor dit soort operaties en van animo onder patiënten hun operatie uit te stellen om eerst fit te worden leidde ertoe dat uiteindelijk slechts enkele tientallen ouderen meededen. Het onverdeelde enthousiasme van de betrokken zorgverleners ten spijt, te weinig om naar wetenschappelijke maatstaven succes te claimen. Een geplande tweede fase – invoering in de regio Eindhoven – is daarom afgeblazen.

De opbrengst is niettemin waardevol: een programma om ouderen op kwetsbaarheid te screenen en te begeleiden rondom operatie in buik- of borstholte en een scholingsmodule en handleiding.

Niet minder leerzaam is het kennis te nemen van de obstakels die de onderzoekers tegenkwamen. Vooral het delen van informatie tussen de verschillende zorgverleners – naast fysiotherapeuten en diëtisten ook apothekers en artsen uit diverse disciplines – bleek technisch erg lastig, omdat ze allemaal hun eigen praktijksysteem hebben.

De onderzoekers kwamen er ook achter dat de cultuur in veel ziekenhuizen de interdisciplinaire aanpak zoals het project die vergde in de weg staat. Commentaar van Nico van Meeteren, als directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO nauw betrokken bij Profyd: ‘Samenwerken tussen disciplines over lijnen heen is nog een sinecure onder zorgverleners. Daarvoor ontbreken ook de juiste uitkomstindicator en financiële impuls, het is nu vaak een kwestie van ‘productie draaien’.’

Meer over het project.

Wat zijn mogelijke belemmerende en bevorderende factoren bij het overhevelen van nazorg voor kwetsbare ouderen met kanker van de tweede naar de eerste lijn? Om die vraag draait het in het project Easyaftercare van het Radboudumc in Nijmegen. Oogmerk bij verplaatsing van de oncologische nazorg is die in een meer generalistisch perspectief te plaatsen en te integreren met zorg voor andere chronische aandoeningen.

Door middel van literatuuronderzoek en interviews met zorgverleners en patiënten zijn negatieve en positieve factoren in kaart gebracht. Belangrijke voorwaarden voor het verplaatsen van de nazorg blijken duidelijke afspraken over rolverdeling en communicatie en vertrouwen van specialist en patiënt in de huisarts. Digitale ondersteuning bij de communicatie werd onnodig gevonden. Hoewel het ontbreken van oncologische kennis bij de huisarts als een belemmering werd gezien, werd training niet meteen als een oplossing beschouwd.

Met hun instemming, en die van specialist en huisarts, werd verplaatsing van de nazorg van specialist naar huisarts voor in totaal 49 patiënten afgesproken. In negen gevallen is verplaatsing evenwel niet uitgevoerd, deels om logistieke deels om medisch-inhoudelijke reden.

Belangrijke redenen voor de patiënten om in te stemmen met de verplaatsing van de nazorg waren afstand, gemak, vertrouwen in de huisarts en verzoek van de specialist.

In aanvangsmetingen werden vragen gesteld over persoonlijke kenmerken, kwetsbaarheid, chronische ziekten, continuïteit van zorg, patiënttevredenheid, kwaliteit van leven en mantelzorgbelasting. Een half jaar tot een jaar later werd dezelfde vragenlijst opnieuw voorgelegd, aangevuld met vragen over ervaringen met de verplaatsing van de nazorg. Daarnaast werden de huisartsendossiers opgevraagd. Ten tijde van de tweede meting hadden elf patiënten nog geen oncologische nacontrole bij de huisarts gehad, bij anderen zal die na de looptijd van het project plaatvinden of was met de huisarts afgesproken het initiatief aan de patiënt te laten.

De onderzoekers concluderen dat het overhevelen van oncologische nacontroles bij kwetsbare ouderen veilig kan: kankergerelateerde noodsituaties hebben zich niet voorgedaan en bij geen van de patiënten is de kanker teruggekeerd. Verplaatsing heeft geen invloed op de ervaren kwaliteit van leven of de gezondheidsscore. De tevredenheid over de zorg van de huisarts verschilt niet van die over de zorg in het ziekenhuis.

De continuïteit van zorg, in engere zin de samenwerking tussen huisarts en specialist, is voor veel patiënten onzichtbaar en dat verandert niet door verplaatsing van de nazorg. Verplaatsing zou volgens de onderzoekers een kans kunnen zijn om die samenwerking zichtbaar te maken én de zorg aan te passen aan de wensen van patiënten of te integreren in de reguliere zorg. Maar dat vereist wel goede communicatie tussen specialist, huisarts en patiënt.

De onderzoekers ontdekten dat integrale en aangepaste vormen van nazorg voor kwetsbare ouderen met kanker al worden toegepast, maar dat gebeurt vaak ad hoc en hangt af van individuele zorgverleners en patiënten. In een toekomstig project zouden deze impliciete werkwijzen verhelderd kunnen worden om ze vervolgens om te zetten in richtlijnen en structureel in te bedden in de zorg.

Zie ook in Holos 1;3: Huisartsen kunnen zorg voor chronische kankerpatiënt aan.

Ergotherapie verbetert het functioneren bij alledaagse levensverrichtingen (ADL), sociale participatie en mobiliteit, vonden onderzoekers uit Leuven en Nijmegen. Zij deden een systematisch literatuuronderzoek naar het effect van ergotherapie op het functioneren van thuiswonende, fysiek kwetsbare ouderen.

In het onderzoek waren negen gerandomiseerde trials met in totaal 3163 ouderen betrokken. Onderzoeken bij ouderen met cognitieve beperkingen werden uitgesloten.

In zeven van de onderzochte trials was ergotherapie onderdeel van een multidisciplinaire behandeling, in de overige twee ging het om een op zichzelf staande interventie. Het aantal contacten van de therapeut met de patiënt varieerde: van één tot negen. Het betrof steeds een thuisbezoek of een telefonische follow-up. Onderdelen van de ergotherapie waren metingen, informatieverstrekking en educatie, preventie, oefeningen, advies over en instructie bij het gebruik van hulpmiddelen, risicobeperking in huis en coaching. Het functioneren in ADL, sociale participatie en mobiliteit namen alle toen. De mate van deze toename wijst wel op een beperkt effect.

In de Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) ‘Zorg voor kwetsbare ouderen’ van dit jaar wordt de ergotherapeut slechts kort als een van de mogelijk betrokken zorgverleners genoemd. Deze systematische review wijst uit dat dit onterecht is. De ergotherapeut kan een waardevolle bijdrage leveren aan de zorg voor thuiswonende, kwetsbare ouderen.

V. v.d. Meer, L. De Coninck et al, Home- and communitybased occupational therapy improves functioning in frail older people: a systematic review. JAM Geriatr Soc 2017. DOI: 10.1111/jgs.14889.

Ouderen kunnen door meer te bewegen gezondheidswinst boeken. Er is bewijs dat er een verband  is tussen bewegen en het risico op fracturen, lichamelijke beperkingen en cognitieve achteruitgang en dementie.

De Gezondheidsraad heeft recente inzichten over de relatie tussen bewegen en gezondheid verwerkt in nieuwe richtlijnen. Die zouden in de plaats moeten komen van de oude Nederlandse Norm Gezond Bewegen, de Fitnorm en de Combinorm.

In de nieuwe richtlijnen beveelt de raad nu ook aan om spier- en botversterkende oefeningen te doen en niet te veel te zitten.

De bewegingsrichtlijn voor volwassenen en ouderen luidt:

• Bewegen is goed, meer bewegen is beter.
• Doe minstens 150 minuten per week aan matig intensieve inspanning, zoals wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen. Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra gezondheidsvoordeel.
• Doe minstens tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten, voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen.
• En: voorkom veel stilzitten.

Meer informatie en documenten over de bewegingsrichtlijnen op de website van de Gezondheidsraad.

Kwetsbare ouderen lijken het meest gebaat bij meerdimensionale zorg. Lichamelijke oefening speelt daarbij een cruciale rol. Dat concluderen onderzoekers in een recente editie van Clinical Interventions in Aging. Het betreft de eerste systematische review naar het effect van meer- en eendimensionale interventies bij kwetsbaarheid, gedefinieerd als een verouderingssyndroom dat wordt veroorzaakt door overschrijding van een drempel bij het achteruitgaan van meerdere orgaansystemen, leidend tot verminderde weerstand.

L. Dedeyne et al onderzochten effecten op mate van kwetsbaarheid (frailty status and score), cognitie, spiermassa, kracht, functionele en sociale uitkomsten bij (pre)kwetsbare 65-plussers. Het ging om interventies, gericht op twee of meer gebieden (lichamelijke oefening, voeding, farmacologische, psychologische of sociale interventies).

In totaal ging het in het onderzoek om twaalf studies, die rapporteerden over een grote verscheidenheid aan interventies (in termen van inhoud, duur en follow-up periode). Al met al leken multidimensionale interventies effectiever dan eendimensionale interventies wat betreft mate van kwetsbaarheid, spiermassa en kracht en lichamelijk functioneren. Met betrekking tot cognitieve, functionele en sociale uitkomsten kon geen duidelijk verschil worden vastgesteld. Lichamelijke oefening lijkt een essentieel onderdeel van multidimensionale zorg, schrijven de onderzoekers, waarbij additionele interventies (in ’t bijzonder op voedingsgebied) tot verdere verbetering kunnen leiden.

L. Dedeyne et al, Effects of multi-domain interventions in (pre)frail elderly on frailty, functional, and cognitive status: a systematic review. Clin Interv Aging, 2017 May 24;12:873-896. Doi: 10.2147/CIA.S130794, eCollection 2017.

Bijna de helft (43%) van de oncologieverpleegkundigen die mensen die behandeld zijn voor kanker adviseren over voeding en beweging vindt dat ze onvoldoende kennis hebben om die adviezen te geven. Dat blijkt uit een studie van Merel van Veen (IKNL, Wageningen University & Research) en collega’s.

Vooral jongere oncologieverpleegkundigen en oncologieverpleegkundigen met een opleiding op MBO-niveau kunnen profiteren van onderwijs over deze onderwerpen.

Volgens Van Veen c.s. zouden voeding en lichamelijke activiteit standaard onderdeel van de opleiding moeten zijn. Bovendien moeten oncologieverpleegkundigen beter gaan samenwerken met diëtisten. Zij zouden moeten afstemmen welke informatie wordt verstrekt en door wie. Verder bevelen zij aan dat bijzondere adviezen over lichamelijke activiteit worden gegeven door een (oncologisch) fysiotherapeut.

Merel R. van Veen et al, Improving Oncology Nurses’ Knowledge About Nutrition and Physical Activity for Cnver Survivors’, Oncology Nursing Forum ONF 2017, 44(4), 488-496.

Ouderen staan positief tegenover extra vaccinaties, mits zinnig en veilig. Huisartsen zijn echter terughoudend. Over de effectiviteit van vaccinatie bij ouderen is minder bekend dan bij kinderen en jongeren. Een en ander blijkt uit een promotieonderzoek.

Renske Eilers onderzocht of ouderen gevaccineerd willen worden tegen pneumakokken, herpes zoster en hepatitis A. Ze vond dat die daar wel voor voelen. Het vaccin moet wel helpen bij gezond ouder worden en effectief zijn. Ook moet sprake zijn van een groot risico de ziekte te krijgen. Verder wegen mee: eventuele bijwerkingen van het vaccin, de ernst van de ziekte en de ervaringen met eerdere vaccinaties. De ondervraagde ouderen blijken veel belang te hechten aan het advies van hun huisarts.

Eilers interviewde ook tien huisartsen. Zij geven aan preventie als een kerntaak te beschouwen, maar tillen zwaar aan risico’s. Bij het besluiten over extra vaccinatie zouden risicofactoren en niet de leeftijd bepalend moeten zijn. Zij zijn ook van mening dat eerst degelijk onderzoek moet worden gedaan naar de effectiviteit van het vaccin in deze groep.

De huisartsen vinden dat ze een rol zouden moeten spelen bij het vaccineren, maar wijzen ook op de hoge werkdruk.

R. Eilers, In search of healthy ageing: the willingness of older adults to receive vaccination. Proefschrift, RUG 2017.

De NHG-Standaard Duizeligheid (2002) is inhoudelijk herzien. In de herziene standaard wordt onder meer uitgebreid aandacht besteed aan duizeligheid bij ouderen De meeste duizeligheidsklachten hebben een gunstige prognose, maar er kan een ernstige onderliggende aandoening zijn. In de nieuwe standaard staat daarom duidelijk bij welke duizeligheidsklachten de huisarts de patiënt met spoed moet beoordelen of direct dient te verwijzen. Het gaat dan bijvoorbeeld om neurologische uitval (beroerte) of aanwijzingen voor een ernstige hartritmestoornis.

Er worden drie vormen van duizeligheid onderscheiden: draaiduizeligheid, een licht gevoel in het hoofd en bewegingsonzekerheid. Als er geen eenduidige diagnose kan worden gesteld, wordt de term aspecifieke duizeligheid gebruikt. Dit komt vooral voor bij oudere patiënten. Vaak houden de klachten bij deze groep patiënten lang aan. Het advies is om niet te zoeken naar één onderliggende oorzaak, maar verschillende factoren die mogelijk aan de klachten bijdragen na te gaan en te reduceren om de ervaren beperkingen te verminderen.

De Head Impulse Test (HIT) kan helpen om het onderscheid tussen een centrale of perifere oorzaak van draaiduizeligheid te maken. Nieuw is ook de bespreking van vestibulaire migraine: aanvalsgewijze duizeligheid bij een voorgeschiedenis van migraine. De behandeling is gebaseerd op de behandeling van migraine en bestaat uit behandeling van de migrainehoofdpijn en misselijkheid.
De Epley-manoeuvre heeft in deze herziening een prominentere plaats gekregen als mogelijke behandeling van positiedraaiduizeligheid. Na toepassing van de manoeuvre verminderen de klachten bij meer dan de helft van de patiënten.

De informatie op Thuisarts over duizeligheid is aangepast en uitgebreid. De PIN gebaseerd op de herziene NHG-Standaard Duizeligheid verschijnt begin oktober 2017. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) heeft in samenwerking met het NHG en de KNMP een FTO-module over duizeligheid ontwikkeld.

• Volledige tekst van de herziene standaard
• De FTO-module is na aanmelding te downloaden

In Holos 1;2 besteedden wij aandacht aan een Nederlands onderzoek over ouderen met duizeligheidsklachten: H. Stam et al, Dizziness in older people: at risk of shared therapeutic nihilism between patient and physician. A qualitative study. BMC Family.