Een brug slaan tussen ziekenhuiszorg en eerstelijnszorg: dat is het doel van de Transmurale Zorgbrug, een zorgtraject dat al op meer plaatsen in ons land is geïmplementeerd. Oudere patiënten krijgen na ontslag uit het ziekenhuis nazorg door een wijkverpleegkundige. Het leidt tot beduidend minder sterfte, wijst onderzoek uit.

De Transmurale Zorgbrug telt drie stappen:

1. Het geriatrieteam van het ziekenhuis doet een geriatrisch assessment en stelt een zorgbehandelplan op.
2. De wijkverpleegkundige maakt in het ziekenhuis kennis met de patiënt.
3. Binnen twee dagen na ontslag bezoekt de wijkverpleegkundige de patiënt thuis. Huisbezoeken worden vervolgens nog een paar keer herhaald. Het gaat daarbij vooral om medicatieveiligheid, hulpmiddelen, sociale kaart en mantelzorg.

In opdracht van ZonMw onderzochten de wetenschappers Sophia de Rooij en Bianca Buurman de effecten van de transmurale interventie. Die blijkt de sterfte 30 dagen na opname met 36% te verminderen. Zes maanden na opname is die reductie nog altijd 26%. Daar staat tegenover dat geen effect werd gevonden op algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en cognitief functioneren.

De effecten van het zorgtraject werden geëvalueerd in een gerandomiseerde klinische trial, waaraan 674 oudere patiënten deelnamen. De helft van hen kreeg de nazorg, terwijl de andere helft op de gebruikelijke manier uit het ziekenhuis werd ontslagen.

Alle betrokken patiënten ontvingen in het ziekenhuis integrale zorg van een geriatrisch consultatieteam volgens het DEFENCE-zorgmodel. Patiënten die voor de transmurale interventie werden gerandomiseerd ontvingen zorg volgens de Transmurale Zorgbrug. Patiënten die daarvoor niet werden gerandomiseerd kregen na ontslag uit het ziekenhuis de huidige standaard zorg.

De door het ziekenhuis geleverde zorg was voor beide groepen gelijk: alle ouderen die acuut werden opgenomen werden gescreend met de ISAR-HP. Bij verhoogd risico op functieverlies werd een comprehensive geriatric assessment gedaan, waarbij de geriatrische problematiek in kaart werd gebracht. Samen met de oudere werd een zorgbehandelplan gemaakt volgens zijn of haar prioriteiten.

Tijdens ziekenhuisopname was het geriatrieteam betrokken bij de zorg. In de controlegroep werden patiënten regulier ontslagen: zo nodig werd thuiszorg geregeld en kregen de mensen een poliklinische afspraak.

De ouderen in de interventiegroep kregen in totaal zes bezoeken van een wijkverpleegkundige: twee dagen na ontslag en vervolgens twee, zes, twaalf en 24 weken na ontslag.

B.M. Buurman et al, Comprehensive Geriatric Assessment and Transitional Care in Acutely Hospitalized Patients: The Transitional Care Bridge Randomized Clinical Trial, AMA Intern Med 2016 Mar;176(3):302-9. DOI: 10.1001/jamainternmed.2015.8042.

Bijeenkomsten

De leergemeenschap Transmurale Zorg organiseert regelmatig bijeenkomsten. Iedereen die in zijn of haar regio het transmurale zorgtraject wil implementeren is welkom. Om ook echt aan de slag te kunnen is het van belang om met een team te komen. Teams kunnen bestaan uit medewerkers van het ziekenhuis en de thuiszorg, transferverpleegkundigen, huisartsen. De samenstelling van zo’n team verschilt per regio.
Informatie: info@beteroud.nl.