Maandelijks archief: september 2019

Holos en E-Pal in
geïntegreerd nummer

Holos bulletin en E-Pal, e-magazine over palliatieve zorg, slaan de handen ineen. Als proef is nu het eerste geïntegreerde nummer verschenen. Zie e-pal.nl. De artikelen van Holos zijn ook nog te lezen op de eigen site: holosbulletin.nl.

Complexe ouderenzorg en palliatieve zorg hebben zoveel raakpunten dat we samen wellicht tot een nog interessantere publicatie met in elk geval een groter bereik kunnen komen.

Wij zijn benieuwd te horen wat u ervan vindt. U kunt uw reactie plaatsen op het contactformulier op onze website.

Fataliteit

COLUMN

Rob Vunderink

Vergeetachtig worden is al geen lolletje, maar voor mensen die van nature achterdochtig zijn, is een hoge leeftijd de hel. Ik kende al wel verhalen, maar mijn 90-jarige schoonmoeder Maria zorgt voor de praktijk.

„Ze hebben mijn geld gejat”, zei Maria onlangs voor de zoveelste keer. Eerder waren haar sieraden gestolen. Ze wist precies wie het had gedaan: haar inwonende jongste dochter. En als die een tijdje weg was, had haar oudste dochter het geflikt, toen die haar kwam verzorgen. Na enig speurwerk wisten de zusters de kostbaarheden die de oude dame zelf had weggeborgen wel weer tevoorschijn te toveren, wat voor Maria maar één ding betekende: haar dochters waren tegen de lamp gelopen, hadden er spijt van en probeerden het zo weer goed te maken.

En dat elke week opnieuw. Ad nauseam.

Geheugenverlies is een straf voor de getroffene, maar ook voor de omgeving.

„Mag ik u voorstellen?”, zei de oud-slagwerker tegen medebewoners in zijn verzorgingstehuis. „Mijn broer!” De ‘broer’ was een zoon en voelde zich redelijk opgelaten. „Ach ja, jongen”, verzuchtte de vader, „ik weet het allemaal ook niet meer.”

„Mijn vader is dement gestorven”, zei Karel van het Reve, emeritus hoogleraar Russisch, in een interview dat ik hem afnam ter gelegenheid van zijn 75e verjaardag. „Dat was geen pretje voor mijn vader, hoewel hij een heleboel dingen niet meer wist en zijn eigen kinderen niet meer herkende. Toch besef je het zelf ook wel als je er lelijk voorstaat. Dat heb ik aan mijn vader gemerkt.”

De angst van Van het Reve was niet ongegrond, want hij leed aan Parkinson, dus dementie lag op de loer. Drie jaar later werd hij geveld door een griep, dus het lot van zijn vader bleef hem bespaard. Ook hoefde hij nu, lid van de Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie, geen doosje met pillen meer te gaan kopen in Zwitserland. Dat durfde hij toch al niet, daar in die winkel aan zo’n Zwitser te vragen om die pillen, ‘terwijl we allebei weten dat ik daarmee de Nederlandse wet ontduik’. Dit gesprek vond 23 jaar geleden plaats.

Takelt er dan niemand vrolijk af? Een tijdje heb ik gedacht dat het Ramses Schaffy was gelukt. Toen hij van de dokter te horen kreeg dat hij spoedig dood zou gaan, zei hij: „Wat interessant, dat heb ik nog nooit meegemaakt.” Maar de dalen waar deze flamboyante artiest in gezelschap van Korsakov was gegaan, zijn te diep geweest om van een gelukkig leven te kunnen spreken.

Leven is een fataliteit en we mogen uitstappen als we willen. En ook als we niet willen, nu de rechter een euthanaserende Haagse arts heeft vrijgesproken van moord op een demente patiënte. Tevreden reacties. Ontevreden reacties. Het is ook nooit goed.

Nodig: een
revolutie
in de zorg

OPINIE

De afgelopen jaren hebben een belangrijke verbetering in sociale omstandigheden en gezondheid te zien gegeven, met een ongekende stijging van de levensverwachting. Niet eerder waren er zoveel 85-plussers. Maar terwijl de levensverwachting nog toeneemt, blijft de levensspanne die in goede gezondheid wordt doorgebracht al jaren gelijk. Mensen leven langer, maar ook steeds vaker met leeftijdgebonden chronische aandoeningen zoals diabetes 2, chronisch hartfalen, cardiovasculaire ziekten en dementie. Hoewel zulke ziekten steeds vaker voorkomen, hebben zorgstelsels moeite om in deze nieuwe behoeften te voorzien. Dat geldt in ’t bijzonder de zorg voor mensen met dementie, een ziekte die een bijzonder zware last legt op samenleving, familie en de patiënten zelf.

Virginia Boccardi

Het zieke individu dat model staat voor de moderne samenleving is niet meer het individu dat lijdt aan een specifieke, acute en in betrekkelijk korte tijd te genezen aandoening, maar veeleer een chronische en complexe patiënt, doorgaans lijdend aan meer aandoeningen tegelijk. De simultane aanwezigheid van verschillende aandoeningen is wat de geriatrische zorg vandaag de dag karakteriseert. Het is een conditie die leidt tot polyfarmacie, het risico van ongunstige reacties op medicijnen en waarop nog vaak wordt gereageerd met gefragmenteerde interventies, vooral gericht op behandeling van één aandoening.

De uitdaging aangaan waarvoor een ouder wordende bevolking ons stelt vergt beter begrip van veroudering, kwetsbaarheid en verval van krachten, als ook geschikte preventieve interventies. Terwijl echter de vraag naar artsen die gespecialiseerd zijn in de zorg voor zeer oude mensen groeit, houdt de belangstelling onder medisch studenten voor een carrière in de geriatrie daarmee geen gelijke tred. De geriatrie heeft kanten die de meeste studenten in het begin van hun carrière niet aantrekkelijk vinden. Dan gaat het onder meer om zorgverlening aan chronisch en instabiel zieke patiënten, het werken in de langdurige zorg, minder geneesbare ziekten, en het omgaan met sociale problemen en levenseindekwesties. Onderzoek laat zien dat medische studenten zorg voor een patiënt van hoge leeftijd onaantrekkelijk vinden omdat ze niet weten om te gaan met de complexiteit ervan, multimorbiditeit, polyfarmacie, korte levensverwachting en het uitbalanceren van de behandeling van aandoeningen met kwaliteit van leven- en psychosociale aspecten. Toch zijn het precies deze kanten van de geriatrie die maakten dat ik ervan ben gaan houden. De geriatrie heeft ook een ander gezicht. De oudere patiënt geeft blijk van een enorm aanpassingsvermogen, ondanks alle fysieke en psycho-affectieve veranderingen waaraan hij is onderworpen. Pensioen met het verlies van een actieve baan of sociale rol, minder mogelijkheden tot sociaal verkeer als gevolg van het verlies van vrienden of naasten leiden vaak tot eenzaamheid of serieus sociaal isolement. De ziektelast kan gemakkelijker dan op vroegere leeftijd bijdragen aan onzekerheid of angstgevoelens of/en depressie initiëren. De laatste aandoening komt op hoge leeftijd veel voor.

De oudere past zich echter aan en overleeft zulke radicale veranderingen. Dankzij het algemene welzijn is vandaag een groot deel van de oudere bevolking heel vitaal, vaak goed geïntegreerd in de dagelijkse werkelijkheid van werk en familie, zodat haar ervaring een fundamentele steun voor de ontwikkeling van de samenleving kan zijn.

Nu preventie en cultuur rond psycho-fysiek welzijn hogere leeftijden mogelijk maken, kunnen we de noodzaak om kennis en benadering van kwetsbaarheid te verbeteren niet genoeg benadrukken. Met gepersonaliseerde zorg en therapeutische interventies zullen we kunnen zorgen voor een waardig leven, zelfs bij verlies van krachten en chroniciteit. In de moderne samenleving 2.0 moet alle aandacht gericht zijn op het voorkomen van complicaties bij chronische aandoeningen en de promotie van gezond en actief oud worden om zo verval van krachten en afhankelijkheid uit te stellen.

Het belangrijkste doel van geriaters is veranderingen in het functioneren van patiënten te volgen en te proberen functies te verbeteren, ook als aandoeningen ongeneeslijk zijn. Geriaters moeten zich in ’t bijzonder richten op die aandoeningen die iemands dagelijks functioneren en kwaliteit van leven kunnen beïnvloeden. Ouderen hebben als ze gezondheidsproblemen krijgen toegesneden zorg in wijk en ziekenhuis nodig. Ziekenhuizen zijn gebouwd en uitgedacht voor jongeren, niet voor ouderen en hun behoeften. Zo’n heterogene populatie vereist intensief management in de acute zorg, aangezien behandeling en beslissing tot ontslag problematisch kunnen zijn. Daarom zijn ruimtes en zorgverlening die zijn toegesneden op ouderen broodnodig. Het vervolgtraject moet verbeterd worden om zowel onnodige ziekenhuisopname te voorkomen als geriaters in geval te helpen en te faciliteren. De laatste fase van het mensenleven daagt de traditionele houding in de zorg uit. Geriatrische palliatieve zorg moet worden gezien als een interdisciplinair zorgdomein, gebaseerd op de synergieën tussen geriatrie en palliatieve zorg. Om zorg te bieden die beantwoordt aan de behoeften en verwachtingen van de patiënten en hun familie is het van eminent belang een geriatrische cultuur te promoten onder uiteenlopende zorgprofessionals. De ernstig zieke ouderen vertegenwoordigen een kwetsbare groep waarvan het welbevinden afhangt van zorg die multidimensionaal is en de persoon respecteert. En ja, fondsen en bronnen verleggen naar de huisartsen- en wijkzorg, mantelzorgers ondersteunen en de toegankelijkheid van de gezondheidszorg verbeteren – ook dat kan helpen de uitdagingen waarvoor een ouder wordende bevolking ons stelt te beantwoorden.

Virginia Boccardi, geriater Santa Maria della Misericordia Hospital, Perugia, Italië.

Dit is een wat bekorte versie van het hoofartikel dat Virginia Boccardi schreef voor Geriatrics (gepubliceerd 14 augustus jl.).

‘Investeer in kennis om ziekenhuiszorg ouderen te verbeteren’

Ouderen kunnen heel vitaal zijn maar ook kwetsbaar. Deze verschillen maken het lastig de uitkomst van een behandeling in het ziekenhuis te voorspellen. Nieuwe behandelingen zijn bovendien in de regel ontwikkeld door specifiek naar één orgaan of ziekte te kijken bij veelal jongere patiënten. Wat de uitkomst is in geval van een oudere patiënt met verschillende aandoeningen of bijvoorbeeld geheugenproblemen is niet altijd goed bekend. Bij behandelkeuzen zou ook nadrukkelijk rekening moeten worden gehouden met zaken die speciaal voor ouderen belangrijk zijn, zoals langer thuis kunnen blijven wonen.

Om de uitkomsten van ziekenhuisbezoek door ouderen te verbeteren moet geïnvesteerd worden in een programmatische, ziekte-overstijgende aanpak van kennisontwikkeling over de zorg voor ouderen. Dat bepleit het signalement ‘Meer aandacht voor ouderen in het ziekenhuis’ dat ZonMw en ouderenbond KBO-PCOB in juni presenteerden. In de huidige subsidieprogramma’s is daarvoor volgens het signalement onvoldoende ruimte.

Het signalement, dat samen met senioren is opgesteld, geeft aan wat nodig is om zorg zo in te richten dat situatie en voorkeuren van de oudere patiënt systematisch worden meegenomen in de gezamenlijke keuze voor de beste behandeling.

 

Druk op artsen bij euthanasie onderzocht

De meeste artsen in ons land ervaren druk bij het omgaan met verzoeken om euthanasie of hulp bij zelfdoding. Wetenschappers van het UMC/Vrije Universiteit Amsterdam onderzochten de aard van deze druk zoals die wordt beleefd door huisartsen.

Nederland behoort tot de Europese landen met de breedste acceptatie van euthanasie, waar bovendien pleitbezorgers van ‘de zelfgekozen dood’ zich steeds luider laten horen. Onderzoek laat zien dat het publiek inmiddels een liberalere houding tegenover euthanasie heeft dan de meeste artsen. Tegen die achtergrond, noteren de Amsterdamse onderzoekers, kan het gemakkelijk gebeuren dat artsen die te maken krijgen met een euthanasieverzoek zich onder druk voelen staan. Hoewel artsen vinden dat omgaan met druk tot hun professionele taak behoort, is de impact ervan groot en veel huisartsen zouden deze indringende ervaring dan ook liever uit de weg gaan.

Een in 2014 gehouden enquête onder 455 artsen liet zien dat 70% druk ervoer om in euthanasieverzoeken te bewilligen; 64% vond dat die druk de laatste jaren was toegenomen. Toch is tot nu toe weinig bekend over de aard ervan.

Om daar meer zicht op te krijgen namen de onderzoekers semigestructureerde diepte-interviews af aan vijftien huisartsen, gericht op actuele casussen waarin zij druk hadden ervaren. Huisartsen krijgen het vaakst te maken met verzoeken om euthanasie. Uit de interviews kwamen zes soorten druk naar voren: emotionele chantage, controle en sturing door anderen, twijfels over nakoming van de criteria, tegendruk van de kant van naasten van de patiënt, tijdsdruk rond doorverwezen patiënten en organisatorische druk.

De onderzoekers concluderen dat de ervaren druk toe te schrijven valt aan de patiënt-arts relatie en/of de relatie tussen arts en naasten van de patiënt, de inherente complexiteit van het besluit al dan niet tot euthanasie over te gaan zelf en de omstandigheden waarin tot dat besluit moet worden gekomen. Om artsen ervoor te behoeden persoonlijke grenzen te overschrijden moet met al deze bronnen van druk rekening worden gehouden, stellen de onderzoekers.

Niet alleen het publiek zou als het om euthanasie gaat beter moeten worden voorgelicht, daarnaast zouden huisartsen en andere artsen gesteund moeten worden in het herkennen van bronnen van druk en bij het bepalen van eigen persoonlijke waarden en grenzen bij het bewilligen in euthanasieverzoeken. Zij zouden ook goed geïnformeerd moeten worden over hoe en waar zulke steun te verkrijgen.

Marike E. de Boer et al, Pressure in dealing with requests for euthanasia or assisted suicide. Experiences of general practitioners. J Med Ethics 2019;0:1-5. Doi: 10.1136/medethics-2018-105120.

Zie ook Holos 4;2: Euthanasie bij dementie: huisartsen willen meer ondersteuning.

Hoge bloeddruk
ook behandelen
bij Alzheimer

Verminderde doorbloeding van het brein is een vroeg signaal van de ziekte van Alzheimer. Dus heeft de gedachte postgevat dat patiënten met Alzheimer beter geen bloeddrukverlagende middelen kunnen gebruiken. Die konden immers de bloeddruk in de hersenen alleen maar verder verminderen. Een wat verhoogde bloeddruk zou daarentegen juist zorgen voor een betere cerebrale doorbloeding.

Een Nijmeegse studie, die verscheen in vakblad Hypertension, rekent af met deze theorie. Onderzocht werd het effect van de bloeddrukverlager nilvadipine, een calciumantagonist, op 44 patiënten van gemiddeld 72,8 jaar met milde tot matige dementie en hoge bloeddruk. De helft kreeg een half jaar lang nilvadipine toegediend, de andere helft een placebo.

De behandeling verlaagde de systolische bloeddruk. Toepassing van een unieke MRI-techniek (voor en na behandeling) liet echter zien dat geen daling van de doorbloeding van het brein was opgetreden. In de hippocampus, betrokken bij geheugen en leren, bleek de doorbloeding zelfs met 20% toegenomen.

De onderzoekers komen ook met een mogelijke verklaring voor hun bevinding. Bij onderzoek op muizen is gebleken dat amyloïddepositie en amyloïdaccumulatie in de bloedvatwand wordt voorafgegaan door pathologie in de hippocampus. Een proces dat versterkt zou worden door hoge bloeddruk (namelijk door vasculaire herschikking en disfunctie van het endotheel), met als gevolg verminderde doorbloeding. De hypothese van de onderzoekers is nu dat bloeddrukverlaging dat proces mogelijk omkeert.

De conclusie: Alzheimerpatiënten verdragen bloeddrukverlaging goed en hoge bloeddruk zou bij hen dan ook niet onbehandeld mogen blijven. Sterker, het Nijmeegse onderzoek lijkt een belofte in te houden. Verbetering van de bloeddoorstroming in de hippocampus zou kunnen helpen de progressie van Alzheimer, met name in de vroege stadia van de ziekte, af te remmen. Toepassing van de gebruikte geavanceerde MRI-techniek in omvattender studies zou volgens de onderzoekers een geweldige volgende stap zijn in het onderzoek.

Daan L.K. de Jong et al, Effects of Nilvadipine on Cerebral Blood Flow in Patients With Alzheimer Disease. Hypertension. 2019;74:413-420. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA. 119.12892.

Goede cardiovasculaire gezondheid met 50 jaar: minder kans op dementie

Wie op 50-jarige leeftijd een goede cardiovasculaire conditie heeft, loopt minder kans op latere leeftijd dement te worden. Dat is de uitkomst van een prospectieve cohortstudie. De onderzoekers, uit Frankrijk, het VK en Finland, linkten gegevens over de cardiovasculaire gezondheid van 7899 mannen en vrouwen op 50-jarige leeftijd aan de incidentie van dementie in registers van ziekenhuizen, instellingen voor geestelijke gezondheidzorg en sterfteregisters.

Daarbij werd gebruik gemaakt van data uit een lopend bijna drie decennia omspannend onderzoek (Whitehall II study) onder 10 308 mannen en vrouwen tussen 35-55 jaar, in 1985-88 gerekruteerd uit het Britse ambtenarenapparaat.

De cardiovasculaire gezondheid van de deelnemers was bepaald met behulp van de zogeheten Life’s Simple 7 cardiovasculaire gezondheidsscore. Deze omvat vier gedagscomponenten (roken, dieet, lichamelijke activiteit, BMI) en drie biologische (nuchtere bloedglucose, cholesterol en bloeddruk), waarvan de uitkomstmaten worden gecodeerd op een driepuntenschaal (0,1,2). De cardiovasculaire score was de som van de zeven maten: een score van 0-6 staat voor een slechte conditie, van 7-11 voor een gemiddelde en 12-14 voor een ideale cardiovasculaire gezondheid.

De belangrijkste uitkomsten van de studie: deelnemers die met 50 jaar een gemiddelde of ideale score hadden, bleken in een tijdspanne van gemiddeld 24,7 jaar een kleiner risico te lopen dementie te ontwikkelen dan deelnemers met een slechte score. Daarbij geldt dat ook een kleine verbetering in cardiovasculaire risicofactoren al lijkt bij te dragen aan cognitieve gezondheid. Het gevonden verband was robuust en ook duidelijk voor de gedrags- en biologische scores afzonderlijk, wat suggereert dat beide componenten van de schaal bijdragen aan het risico van dementie. Voorts deed het verband tussen cardiovasculaire gezondheid met 50 jaar en dementie op latere leeftijd zich ook voor bij mensen die in de follow up periode geen hartkwaal ontwikkelden of getroffen werden door een hartaanval. Ten slotte vonden de onderzoekers verband tussen hogere scores voor cardiovasculaire gezondheid op 50-jarige leeftijd en hersen- en grijze stof volume 20 jaar later.

De Life’s Simple 7 is ontwikkeld voor preventie van aandoeningen aan hart en bloedvaten. Wie de aanbevelingen volgt loopt minder risico om daar op latere leeftijd door getroffen te worden. Al eerder is geopperd dat de tool ook gebruikt zou kunnen worden voor preventie van dementie. Het bewijs daarvoor was tot dusver evenwel weinig sterk. Een belangrijke oorzaak van de inconsistentie van bevindingen vloeit volgens de onderzoekers voort uit het feit dat de meeste studies risicofactoren pas op hoge leeftijd identificeren en het begin van dementie over korte follow up periodes onderzoeken. Bevindingen kunnen zo wellicht toegeschreven worden aan een omkering van oorzaak en gevolg als gevolg van veranderingen in niveaus van risicofactoren in de preklinische fase van dementie.

Séverine Sabia et al, Association of ideal cardiovascular health at age 50 with incidence of dementia: 25 year follow-up of Whitehall II cohort study. BMJ 2019; 366 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l4414

Cognitieve training verbetert dagelijks functioneren ouderen (zonder dementie)

Er is groeiende belangstelling voor niet-farmacologische methoden om cognitie en functioneren van ouderen zonder ernstige neurocognitieve aandoening te verbeteren. Het effect ervan op het dagelijkse functioneren is echter onduidelijk. Canadese wetenschappers onderzochten of cognitieve training, onafhankelijk van andere interventies, instrumentele activiteiten in het dagelijkse leven (IADL) van mensen zonder of met een milde neurocognitieve aandoening kan verbeteren. Ze raadpleegden diverse databanken, waaronder MEDLINE, EMBASE en PSYCINFO; 13 gevonden studies met in totaal 7130 deelnemers voldeden aan de inclusiecriteria.

Deelnemers waren steeds thuis wonende ouderen met een gemiddelde leeftijd boven 65 jaar, die voor zover bekend geen dan wel een milde cognitieve beperking hadden. Studies die neveninterventies zoals fysieke activiteit omvatten of (mede) betrekking hadden op mensen met dementie werden niet in het onderzoek opgenomen.

Van de 13 geïncludeerde studies meldden er zes een significante verandering op gevalideerde IADL-assessment. Vijf studies hadden betrekking op ouderen met normale cognitie en één op ouderen met een milde cognitieve beperking. Elf van twaalf studies lieten verbetering zien bij meting van cognitie. Geen enkele studie beschreef veranderingen in het vermogen onafhankelijk te leven.

De onderzoekers beschrijven de gevonden studies als nogal heterogeen. Ze volgden allemaal een ander protocol en gebruikten ook verschillende assessment tools. Welk type protocol of assessment het meest doeltreffend is valt daarom niet uit te maken. Dat het leeuwendeel van de studies zich richtte op mensen met normale cognitie suggereert dat cognitieve training van groter nut kan zijn voor deze groep, aldus de auteurs.

Ook over de duurzaamheid van de door cognitieve training verbeterde IADL valt weinig te zeggen, omdat de meeste een follow up periode van maar acht weken tot maximaal een jaar hadden. Tot dusver heeft maar één studie de follow up data van tien jaar gepubliceerd. In hun analyse meldden de betreffende onderzoekers inderdaad een blijvend positief effect. Het lijkt er dus op dat simpelweg langere follow up periodes nodig zijn om een significante verandering in dagelijks functioneren aan te tonen.

Dat binnen de inclusiecriteria maar één studie werd gevonden die verbetering van IADL bij mensen met een milde cognitieve beperking rapporteerde, lijkt erop te wijzen dat cognitieve training voor hen mogelijk minder effectief is. De onderzoekers veronderstellen dat zij al enige moeite hebben met leren, verwerken en plannen. Dat zou invloed kunnen hebben op het vermogen om door cognitieve training vaardigheden op te doen. De onderzoekers beklemtonen hierbij dat het met betrekking tot deze groep aan data ontbreekt.

Samengevat bevestigen hun bevindingen dat cognitieve training een rol kan spelen bij het verbeteren van maten van cognitie. Conclusies met betrekking tot het vermogen van ouderen om onafhankelijk te leven kunnen ze evenwel niet trekken, schrijven de onderzoekers. Weer wreekt zich hier het gemis van data over lange termijn: veranderingen in onafhankelijkheid zullen immers eerder na jaren dan na maanden merkbaar worden.

Brian J.Y. Fan, Roger Y.M. Wong, Effect of Cognitive Training on Daily Function in Older People without Major Neurocognitive Disorder: A Systematic Review. Geriatrics 2019, 4(3), 44; https://doi.org/10.3390/geriatrics4030044.

Kwetsbaarheid
keerpunt in levensloop

Kwetsbaarheid (frailty) is als begrip en concept in een kleine twintig jaar ingeburgerd geraakt in de medische wereld. Hoewel een internationaal geaccepteerde definitie nog ontbreekt, wordt in westerse landen 10,7% van de thuiswonende 65-plussers als kwetsbaar beschouwd. Maar wat is de perceptie van woord en concept van deze ouderen zelf en hoe zien zij het risico van verlies van onafhankelijkheid? Daar meer inzicht in krijgen was het oogmerk van Franse wetenschappers. Ze interviewden thuis wonende ouderen die door hun huisarts als potentieel kwetsbaar waren aangemerkt (eerste studie) dan wel waren gediagnosticeerd als kwetsbaar met het risico van verlies van onafhankelijkheid (tweede studie).

Hun bevindingen geven aan dat de kwalificatie kwetsbare oudere zowel betrekking heeft op lichamelijke problemen (verminderde mobiliteit, moeite de dagelijkse activiteiten thuis vol te houden) als op psychologische (negatieve connotatie van het woord ‘kwetsbaar’ als dat viel, sociaal isolement, morele verwarring). Beide studies overziende concluderen de onderzoekers dat kwetsbaar worden een belangrijk keerpunt in iemands levensloop is. Het syndroom kwetsbaarheid kan vergezeld gaan van een identiteitscrisis, zo bevestigen ze eerder onderzoek.

De geïnterviewde patiënten waren niet bekend met de notie van kwetsbaarheid en verwarden die met veroudering. De lichamelijke, cognitieve en psychologische componenten van kwetsbaarheid kwamen in de interviews vaak naar voren. Dat gold niet voor de componenten voeding en verkeerd medicijngebruik.

In de ogen van de deelnemers aan het onderzoek maakte kwetsbaarheid deel uit van het proces van aftakeling en was het onomkeerbaar. Terwijl de medische gemeenschap het er nu juist over eens is dat kwetsbaarheid niet onomkeerbaar is: een goede benadering kan het afhankelijk worden uitstellen of voorkomen.

Het woord kwetsbaar had voor de patiënten een negatieve lading. Het was geschikt om voorwerpen te beschrijven, vonden ze, niet een gezondheidstoestand. Er is verband tussen de term ‘kwetsbaarheid’ en een laag zelfbeeld, merken de onderzoekers op.

Ouderen die pas als kwetsbaar zijn gediagnosticeerd kunnen het gevoel hebben controle te verliezen, wat hun aanpassingsvermogen beperkt. Door kinderen te betrekken bij besluitvorming over zorg draait de zorgverlener de status van ouderlijke autoriteit om.

Controle over de leefruimte was voor de deelnemers aan het onderzoek een bron van zekerheid. Ook de mate van mobiliteit, als voorwaarde voor onafhankelijkheid, speelde een fundamentele rol.

Kwetsbaarheid hangt samen met gering welbevinden, met name door psychologische en emotionele factoren, schrijven de onderzoekers. De kwetsbare oudere heeft het gevoel dat er ‘geen licht is aan het eind van de tunnel’. ‘Onze bevindingen geven steun aan de idee van een ‘frailty identiteitscrisis’, aldus Escourrou cs. Deze psychologische kwetsbaarheid is onafhankelijk van fysieke componenten. Omgekeerd beschermt emotioneel welbevinden ouderen tegen lichamelijke achteruitgang. De onderzoekers: ‘De ‘’frailty identiteitscrisis’’, verval van krachten en de veranderde status in de gemeenschap leiden tot een belangrijk keerpunt in de levensloop.’

De huisarts heeft een belangrijke rol in de zorg voor kwetsbare patiënten. Een enorme uitdaging, gezien het grote aantal potentiële patiënten, de complexiteit van deze zorg en bovendien de medische, maatschappelijke en financiële impact van niet geëigende zorg. Oog in oog met deze uitdaging heeft de British Geriatrics Society als gouden standaard voor de aanpak van kwetsbaarheid bij ouderen de richtlijn voorgesteld die bekend staat als Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Deze benadering is effectief gebleken en verdient prioriteit in de eerste lijn. De gevoelens en percepties van kwetsbare ouderen sluiten aan bij de inhoud van de CGA.

Tot dusver hebben algemene benaderingen van kwetsbare patiënten geen aanmerkelijke verbetering in gezondheid of zorggebruik laten zien, merken de onderzoekers op. De enige benadering die wel enig effect blijkt te sorteren is het aandringen op lichamelijke oefening en beperking van onnutte medicatie. Het risico van fout medicijngebruik, waarvan de geïnterviewde patiënten onkundig bleken, zou de huisarts kunnen aangrijpen om de communicatie met de patiënt te verbeteren. Het kan helpen de passieve acceptatie van de status van kwetsbare patiënt te veranderen in een van actieve betrokkenheid.

Emile Escourrou et al, Becoming frail: a major turning point in patients’ life course. Family Practice, 2019, Vol. 36. No. 2. 231-236. Doi: 10.1093/fampra/cmy043.

Zie ook Holos 4;3: Zorg voor kwetsbare oudere vergt holistische benadering enScreenen op kwetsbaarheid? Daar is het nog te vroeg voor.

Depressie vaak component van multimorbiditeit

In de ontwikkelde landen neemt het aantal ouderen dat aan meer chronische aandoeningen tegelijk lijdt sterk toe. Alleen al Europa telt naar schatting vijftig miljoen burgers met multimorbiditeit. Onlangs nog riep de Europese Commissie de medische gemeenschap op om met voorstellen te komen om de grote uitdaging waarvoor deze ontwikkeling ons stelt te beantwoorden.*)

Multimorbiditeit heeft een grotere invloed op verval van krachten, kwaliteit van leven en levensduur dan afzonderlijke aandoeningen. Steeds meer studies verschijnen die beogen patronen van multimorbiditeit onder ouderen te onderscheiden. Specifieke combinaties van aandoeningen kunnen meer of minder invaliderend zijn. Daarom is het klinisch relevant de impact van deze combinaties te onderzoeken.

Depressie blijkt vaak samen te gaan met andere chronische aandoeningen. Toch is het geen standaard praktijk om depressie op te nemen in het operationaliseren van multimorbiditeit. Hoewel eerder onderzoek is gedaan naar incidentie, correlaties en patronen van multimorbiditeit, en ook wel naar het verband met depressie, hebben maar weinig studies het effect van unieke profielen van multimorbiditeit onderzocht, meer in ’t bijzonder die profielen die depressie insluiten.

Een grensoverschrijdend onderzoek in Europa onder ouderen (65-plussers) deed precies dat. Data werden gebruikt van de Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe van 2013 en 2015.

Onder de betrokken ouderen die aangaven aan minstens twee chronische aandoeningen te lijden onderscheidden de onderzoekers 380 unieke combinaties van aandoeningen. In meer dan 35% van de gevallen bestond de multimorbiditeit uit vijf bepaalde combinaties, en in meer dan de helft uit tien bepaalde combinaties. Bij combinaties die ernstige symptomen van depressie insloten bleek de kans groter dat de gezondheid als slecht werd beoordeeld en meer beperkingen in dagelijkse (instrumentele) activiteiten werden ervaren.

Minder dan 20% van de deelnemers aan de studie gaf aan geen chronische aandoening te hebben, terwijl de helft liet weten tenminste twee chronische aandoeningen te hebben. Zo’n 48% waardeerde zijn of haar gezondheid als matig tot slecht en 30% meldde minstens één beperking in dagelijkse (instrumentele) activiteiten. Ernstige symptomen van depressie werden gevonden bij de helft van de ouderen met multimorbiditeit. Vergeleken met ouderen in Europa zonder of met maar één chronische aandoening gaven ouderen in alle onderscheiden profielen van multimorbiditeit aan in toenemende mate gebukt te gaan onder verval van krachten en een slechter wordende gezondheid. In bijna alle vaakst voorkomende combinaties speelde hoge bloeddruk een rol, en in de meeste ernstige depressiviteit en artritis.

Een bevinding die de onderzoekers onderstrepen is het verband tussen ernstige symptomen van depressie en beperkingen in dagelijkse (instrumentele) activiteiten en een lagere waardering van de eigen gezondheid. Ze suggereren dat depressie bovenop welke chronische aandoening of combinatie van chronische aandoeningen dan ook tot ernstiger ervaren gezondheidsproblemen leidt dan een bijkomende somatische aandoening. Omgekeerd leek een bijkomende somatische aandoening voor iemand met ernstige symptomen van depressie een gering effect te hebben op de beleving van zijn/haar gezondheid. Hetzelfde gaat op als gekeken wordt naar het verlies van vermogen tot dagelijkse (instrumentele) activiteiten.

De onderzoekers concluderen dat multimorbiditeit die ernstige symptomen van depressie insluit grotere negatieve effecten heeft op gezondheid en gezondheidsbeleving dan combinaties van louter somatische aandoeningen. Bij het conceptualiseren van multimorbiditeit moeten daarom chronische aandoeningen van zowel somatische als mentale aard geïntegreerd worden. Wat belangrijke implicaties heeft voor klinische praktijk en zorgverlening, voegen de onderzoekers daaraan toe.

Paige E. Sheridan et al, Associations between prevalent multimorbidity combinations and prospective disability and self-rated health among older adults in Europe. BMC Geriatrics vol.19, doi: http://doi.org/10.1186/s12877-019-1214-z.

*) De snelle toename van het aantal multimorbide ouderen stelt Europa voor grote uitdagingen. Dat stelt de Europese Commissie in een oproep aan de medisch-wetenschappelijke wereld om met voorstellen te komen hoe deze uitdagingen te adresseren. Volgens de Commissie is de gezondheidszorg nog steeds gefocust op afzonderlijke aandoeningen, terwijl multimorbiditeit inmiddels verantwoordelijk is voor zo’n 55% van alle kosten. In de complexe behoeften van multimorbide patiënten en hun zorgverleners wordt nu nauwelijks adequaat voorzien, stelt de EC. Het ontbreekt aan best practices. Bij gevolg hebben multimorbide patiënten te maken met niet geëigende interventies, uitblijven van tijdige zorg, polyfarmacie, verkeerde uitwerking van medicijnen en vermijding van behandeling. De EC verwacht voorstellen voor een effectieve, geïntegreerde, patiëntgerichte benadering. Die moet holistisch, inclusief, sectoroverschrijdend en interdisciplinair zijn. Ze moeten tot doel hebben de kwaliteit van leven van oudere patiënten te verbeteren door de persoon van de patiënt en zijn formele en informele zorgverleners centraal te stellen en het zorgpad eenvoudiger te maken, ook door zelfzorg. Ze zouden kwaliteitsindicatoren voor de zorg voor multimorbide patiënten moeten definiëren en beogen de samenwerking tussen verschillende disciplines en specialismen te bevorderen. De Commissie trekt de portemonnee voor plannen om de geschetste uitdagingen te beantwoorden.