Categorie archief: Holos #4

Abdominale chirurgie bij oudere kankerpatiënt: het belang van SDM

Alvorens te besluiten tot operatief ingrijpen bij oudere patiënten met darm- of pancreaskanker zouden chirurgen zich een goed beeld moeten vormen van de gezondheid en sociale situatie van de patiënt en rekening moeten houden met zijn kwetsbaarheid. Dat schrijven onderzoekers van het Radboudumc. Zij onderzochten de mogelijkheden van shared decision making (SDM) voor deze patiënten.

Het aantal kankerpatiënten van 65 jaar en ouder dat zich aandient voor ingrijpende abdominale chirurgie groeit. Als gevolg van toenemende multimorbiditeit wordt de beoordeling van deze patiënten moeilijker. Negatieve effecten van een operatie kunnen kwaliteit van leven en functioneren bedreigen. Chirurgie bij oudere patiënten met darm- en pancreaskanker is zeer riskant en dus is grote zorgvuldigheid geboden bij de besluitvorming. Zijn patiënten niet te kwetsbaar voor eventuele nadelige postoperatieve effecten? Vinden ze duur of kwaliteit van het resterende leven het belangrijkst? Zulke vragen zouden hun plek moeten hebben in de besluitvorming over al dan niet opereren.

SDM geldt intussen als een belangrijk middel om te komen tot zo goed mogelijke besluitvorming over behandeling en gewenste zorg. Recente studies laten zien dat SDM zowel de tevredenheid van patiënten als hun bekendheid met mogelijkheden en risico’s van behandelingen vergroot. SDM wordt daarom beschouwd als een belangrijke stap in het verbeteren van de kwaliteit van de zorg.

SDM is in ’t bijzonder aangewezen als het gaat om riskant operatief ingrijpen. Maar SDM vóór zulk ingrijpen laat vaak tekortkomingen zien. Bovendien lijken bestaande modellen niet toegesneden op oudere patiënten. Methoden om patiënten aan te moedigen mee te beslissen over hun behandeling richten zich nauwelijks op deze groep.

Onder tijdsdruk
Voor oudere patiënten met darm- of pancreaskanker is SDM niet eenvoudig te realiseren, onder andere doordat besluitvorming onder tijdsdruk staat. Bij gevolg zijn het vooral artsen die beslissen. De spanning tussen de complexiteit van het besluitvormingsproces enerzijds en het belang van betrokkenheid van de patiënt anderzijds maakt het des te urgenter duidelijkheid te krijgen over rol en mogelijkheden van SDM voor deze patiënten. Om sleutelelementen in kaart te brengen van de best mogelijke besluitvorming door chirurgen, oudere patiënten en hun naasten werden zes focusgroepen gevormd: drie met oudere patiënten met darm- of pancreaskanker, en drie met artsen. Aanvullend werden diepte-interviews afgenomen aan nog eens zeven patiënten. In totaal namen 23 artsen, 22 patiënten een 14 naasten deel aan het onderzoek.

Noralie Geessink

Willen chirurgen goede informatie geven over de impact van de behandeling op het dagelijks leven van de patiënt dan zullen ze zich een ‘overall’ beeld moeten vormen van die patiënt en rekening moeten houden met zijn kwetsbaarheid. Daarin zouden ze getraind moeten worden. Afhankelijk van voorkeuren en capaciteiten van de patiënt kan het geraden zijn besluitvorming over meer sessies te spreiden. Zo wordt tegelijk de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt benadrukt. Huisartsen kunnen door hun kennis van de achtergronden van patiënten en hun ondersteunende rol een belangrijke bijdrage leveren. Hun informatie is cruciaal voor het bieden van op de patiënt toegesneden behandeltrajecten, het vergroten van diens betrokkenheid en het bevorderen van gedeelde zorg.

Noralie H. Geessink et al, Key elements of optimal treatment decision-making for surgeons and older patients with colorectal or pancreatic cancer: A qualitative study. Patient Education and Counseling 100 (2017) 473-479.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Cursus ‘Levensloop als levenskunst’

Joske van Huygevoort

Al jaren verzorgt klinisch psychologe/psychotherapeute Joske van Huygevoort een nascholingscursus over existentiële thema’s. Thema’s die voor veel mensen ten grondslag liggen aan professionele en persoonlijke vraagstukken. De eigen levensloop is zo een vruchtbaar terrein voor onderzoek, scholing en ontwikkeling, stelt Van Huygevoort. Haar meerdaagse cursus ‘Levensloop als levenskunst – vanuit existentieel perspectief’ richt zich op artsen (in eerste en tweede lijn), psychologen en managers in de zorg. Over het doel van de cursus: ‘De cursist heeft zicht gekregen op enige belangrijke professionele en existentiële motieven in beroepsloopbaan en levensloop. Vanuit deze motieven ontwikkelt de cursist concrete kwaliteitsverbeteringen voor de bestaande praktijk van de gezondheidszorg’.

Voor informatie over de cursussen in het seizoen 2017-2018: joskevanhuygevoort.nl.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Bloeddruk verlagen bij kwetsbare ouderen: kalm aan

Onderzoek onder ouderen met hypertensie laat grote voordelen zien zowel in morbiditeit als mortaliteit als de systolische bloeddruk wordt verlaagd naar minder dan 150 mm Hg. Onzeker is echter of verdere bloeddrukverlaging nóg gunstiger zou zijn. Zeker bij kwetsbare ouderen is voorzichtigheid geboden.

De veelbesproken SPRINT trial (2015) liet zien dat een systolische bloeddruk tussen 120 en 125 mm Hg voor patiënten ouder dan 75 jaar gerelateerd is aan toegenomen overleving. In de groep die intensievere bloeddrukverlagende behandeling kreeg werd het primaire eindpunt van eerste optreden van myocardinfarct (MI), niet-MI ACS, beroerte, gedecompenseerd hartfalen of CVD-sterfte een kwart minder vaak gezien dan in de controlegroep die de standaard behandeling kreeg. Het lagere risico was vooral gevolg van dalingen van hartfalen en CVD-sterfte van ongeveer 40%. Maar de SPRINT-resultaten zijn omstreden en op een congres van de European Society of Cardiology, afgelopen zomer in Rome, was de overwegende mening dat die resultaten geen invloed zouden moeten hebben op in nieuwe richtlijnen te noemen streefwaarden.
In elk geval waren in de trial geen ouderen in verpleeghuizen of begeleid-wonen-faciliteiten opgenomen. Beschikbare data met betrekking tot de optimale antihypertensie-behandeling bij kwetsbare ouderen zijn niet overtuigend. Gelet op het veelvuldig voorkomen in deze groep van een stapeling van aandoeningen en gebruik van diverse medicijnen is het van groot belang besluiten over al dan niet behandelen en dosering op de individuele patiënt af te stemmen. Intensieve verlaging van de bloeddruk moet in elk geval vermeden worden in geval van diabetes mellitus en coronaire hartziekte.

Canadese richtlijn
In Canada ontwikkelden onderzoekers een richtlijn voor het voorschrijven van bloeddrukverlagende middelen (ACE-remmers) aan kwetsbare ouderen. De belangrijkste aanbevelingen:

  • Overweeg met behandeling te beginnen als de systolische bloeddruk 160 mm Hg of hoger is.
  • Aangewezen streefwaarde bij deze patiënten is een systolische bloeddruk tussen 140 en 160 mm Hg, zolang er geen orthostatische terugval is tot onder 140 mm Hg bij het opstaan uit liggende positie en behandeling geen negatief effect heeft op kwaliteit van leven.
  • Deze streefwaarde hoeft niet lager gesteld te worden als de patiënt diabetes heeft. Is de patiënt erg kwetsbaar en is sprake van een korte levensverwachting dan is een systolische druk van 160 tot 190 mm Hg aanvaardbaar.
  • Komt de systolische druk onder 140 mm Hg, dan kan gebruik van bloeddrukverlagende middelen beperkt worden zolang ze niet nodig zijn voor andere aandoeningen.
  • Algemeen gesproken is het af te raden meer dan twee bloeddrukverlagende middelen voor te schrijven.

The SPRINT research group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N. Engl. J. Med. 2015;373:2103-2116.

Laurie Herzig Mallery et al, Promoting higher blood pressure targets for frail older adults: A concensus guideline from Canada. Cleveland Clinic Journal of Medicine, vol. 81. Nr 7, juli 2014.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Diagnostiek en behandeling oudere kankerpatiënt: een wankele balans

Het blijft moeilijk een balans te vinden in diagnostiek en behandeling van oudere kankerpatiënten. Dat schrijven IKNL-onderzoekers en medisch specialisten in het rapport ‘Kankerzorg in beeld, de oudere patiënt’. Ouderen krijgen andere diagnostiek en behandelingen dan jongeren. Bij praktisch alle soorten kanker zijn er ook grote verschillen tussen ziekenhuizen. De wankele balans tussen klinische bevindingen, zwaarte van de behandeling, vitaliteit, sociale omgeving en wensen van de patiënt vraagt om maatwerk. Aanvullende registratie van data moet dit maatwerk mogelijk maken.

De vooruitgang die in de oncologische zorg wordt geboekt blijft achter als het om de oudere patiënt gaat. Terwijl de winst in overleving voor alle vormen van kanker over de afgelopen 25 jaar 17% is voor patiënten jonger dan 75 jaar is die 13% voor patiënten ouder dan 75 jaar.

Als gevolg van de ‘dubbele vergrijzing’ (steeds meer 80-plussers in het groeiende volksdeel van 65-plussers) stijgt behalve het aandeel oudere patiënten met kanker ook de leeftijd waarop de ziekte wordt vastgesteld.

De behandeling van deze mensen is complex. Er moeten afwegingen worden gemaakt, tussen effecten op korte en langere termijn, tussen kwantiteit en kwaliteit van leven.

Het rapport laat zien dat oudere patiënten andere diagnostiek krijgen dan jongere. Als de patiënt naar het oordeel van de behandelaar de behandeling niet aan kan, blijft uitgebreide diagnostiek uit. Het precieze stadium van de ziekte blijft ook vaker onbekend, terwijl voor de meeste soorten kanker geldt dat ouderen later gediagnosticeerd worden.

Variatie
De behandeling van oudere patiënten met kanker varieert sterk per ziekenhuis. Belangrijke oorzaak is dat de richtlijnen vooral gebaseerd zijn op de jongere patiëntengroep. Keuzes voor behandeling van oudere patiënten zijn in de praktijk vooral gebaseerd op de eigen ervaring van de betrokken arts. Daarnaast zijn er ook landelijk verschillen in de behandeling tussen oudere en jongere patiënten. Ouderen worden vaak minder intensief behandeld terwijl dat soms, gelet op fitheid, wel mogelijk is.

De vooruitgang die wordt geboekt in de behandeling van kanker is minder zichtbaar in de zorg voor ouderen.

Het is moeilijk vast te stellen wat de beste zorg is voor oudere kankerpatiënten. Het blijft een wankele balans tussen klinische bevindingen, vitaliteit, sociale omgeving en wensen van de patiënt. Het komt aan op maatwerk. Door diagnostiek, behandelingen en uitkomsten beter en uitgebreider in kaart te brengen zal juist voor oudere patiënten die meestal niet in studieverband behandeld worden waardevolle informatie worden verkregen over de effectiviteit van de oncologische zorg.

Het volledige rapport is te downloaden en te bestellen in de webshop van IKNL.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen

In 2015 is op initiatief van het platform PAZORI (PAlliatieve ZOrg RIchtlijnen) en IKNL een multidisciplinaire werkgroep begonnen met het ontwikkelen van een nieuwe, grotendeels evidence-based richtlijn Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen. Die is nu gereed.

In Nederland hebben ruim één miljoen mensen chronische nierschade. De symptoomlast in het eindstadium van nierfalen is groot en vergelijkbaar met die van veel patiënten met kanker. In deze patiëntengroep doen zich specifieke situaties voor met betrekking tot behandelkeuzes en behandeling van symptomen, waardoor er behoefte is aan een richtlijn Palliatieve zorg bij nierfalen.

De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met eindstadium nierfalen (eGFR < 15 ml/min). Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen omvat alle zorg die erop gericht is om de kwaliteit van leven te verbeteren of zo lang mogelijk te handhaven. Het is essentieel om hierbij aandacht te besteden aan alle dimensies van de zorg (lichamelijk, psychisch, sociaal en spiritueel) en om te communiceren over de prognose en de te verwachten voor- en nadelen van behandeling in het licht van de doelen, wensen en waarden van de patiënt.

Multidisciplinair
Palliatieve zorg wordt verleend door een multidisciplinair team, met niet alleen aandacht voor de patiënt maar ook voor de mantelzorger. Daarbij moet duidelijk zijn wie de hoofdbehandelaar is en is goede afstemming en overdracht tussen alle betrokkenen nodig. Bij de volgende groepen patiënten met eindstadium nierfalen staat de behoefte aan palliatieve zorg het meest centraal:

  • de patiënt die besluit geen nierfunctievervangende therapie te willen starten;
  • de kwetsbare patiënt in de dialysefase met een hoog risico op overlijden op korte termijn;
  • de patiënt die besluit dialyse te staken.

Als conflicten ontstaan tussen patiënt en/of naasten en/of zorgverleners over beslissingen met betrekking tot dialyse, kan de methode van gedeelde besluitvorming helpen om te komen tot een voor alle partijen acceptabel besluitvormingsproces over (niet) starten of stoppen met dialyse.

Leidt dit niet tot consensus dan wordt een stapsgewijze gespreksmethodiek voorgesteld om de beweegredenen van de patiënt en/of diens naasten te doorgronden en alsnog te komen tot een bevredigend besluit. Eventueel kan nog een second opinion of een tijdsgebonden proefbehandeling worden overwogen.

ACP
Advance Care Planning (ACP) is een onderdeel van palliatieve zorg, waarbij op interactieve wijze wensen, doelen en voorkeuren van zowel patiënt als naasten met betrekking tot toekomstige zorg en de laatste levensfase worden besproken en vastgelegd. ACP wordt gekenmerkt door een structurele, vroegtijdige multidisciplinaire aanpak en vastlegging. Veel patiënten vinden het prettig als de behandelend arts het initiatief neemt tot het bespreekbaar maken van ACP.

Belangrijke onderdelen van ACP zijn het checken van het begrip van de patiënt van zijn actuele medische situatie, de prognose en de mogelijke toekomstige complicaties en medische behandelingen. Mogelijke onderwerpen van gesprek zijn: redenen om dialyse niet te starten of te staken, reanimatiebeleid, wilsbeschikking, gewenste plaats van overlijden en beslissingen rond het levenseinde, zoals palliatieve sedatie en euthanasie. De gemaakte afspraken worden ten minste een keer per jaar geëvalueerd. Vroegtijdige betrokkenheid van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde is van groot belang.

In de richtlijn Palliatieve zorg bij nierfalen komen ook verschillende symptomen aan bod die bij patiënten met eindstadium nierfalen een andere behandeling rechtvaardigen. De richtlijn geeft aanbevelingen over slaapstoornissen, nociceptieve pijn, neuropathische pijn, dyspneu, jeuk, restless legs, delier en depressie.

  • Richtlijnen voor de palliatieve zorg zijn te raadplegen op pallialine.nl.
  • Samenvattingskaarten kunnen gedownload worden en vanaf eind maart besteld worden via de IKNL-webshop.
  • Voor vragen kunt u contact opnemen met Marieke Gilsing, adviseur palliatieve zorg IKNL.
Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Vaak wisselen van huisarts vergroot sterfkans ouderen

Ouderen die vaak van huisarts wisselen hebben meer kans om te overlijden dan ouderen die langdurig dezelfde huisarts houden. Tot die conclusie komen wetenschappers van het VUmc.

Over een periode van 17 jaar interviewden ze in totaal 1712 60-plussers zes keer in driejaarlijkse cycli. Aan de hand van het bevolkingsregister werd de periode tussen het laatste interview en de datum van overlijden vastgesteld. De duur van de behandelrelatie(s) tussen patiënt en huisarts(en) werd bepaald met behulp van de continuity of care-index (COC-index). Vervolgens werd het verband tussen COC-index en overlevingsduur onderzocht, waarbij rekening werd gehouden met confounders als leeftijd, geslacht, roken, alcoholgebruik en chronische ziekte.

Van de 1712 deelnemers hadden er 742 (43,3%) de maximale COC-index en 370 deelnemers (21,6%) een lage. De laatste groep had een significant grotere kans om te overlijden. De uitkomt van het onderzoek in ronde cijfers: ouderen die het vaakst van huisarts wisselen hebben 20% meer kans om te overlijden dan ouderen die langdurig dezelfde huisarts houden. Confounders hebben hierop geen doorslaggevende invloed.

In De Toekomstvisie huisartsenzorg 2022 wordt continuïteit van zorg tot de kernwaarden van de huisartsenzorg gerekend. Ook in het buitenland is algemeen aanvaard dat continuïteit van zorg noodzakelijk is voor effectieve, efficiënte en hoogwaardige patiëntenzorg. Onderzoek naar het positieve effect betreft tot dusver vooral ‘zachte’ uitkomstmaten, zoals de relatie arts-patiënt, patiënttevredenheid, preventieve zorg, therapietrouw, toegankelijkheid van zorg en zorggebruik. Naar het effect op ‘harde’ uitkomstmaten zoals morbiditeit en mortaliteit is maar beperkt onderzoek gedaan.

Het Amsterdamse onderzoek versterkt het groeiende bewijs dat continuïteit van zorg echt werkt. Het moet een wake-up call zijn, schrijven de onderzoekers, nu die continuïteit door maatschappelijke ontwikkelingen onder druk staat.

Otto Maarsingh e.a., Minder sterfte door continuïteit van zorg. Huisarts Wet 2017;60(3): 122-124.

Zie ook: Continue zorg voorkomt ziekenhuisopnames, in Holos nr. 3.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail