Categorie archief: Holos #2.3

Apathie en depressie onderscheiden voor goede behandeling

Vanwege de overlappende symptomen worden apathie en depressie bij patiënten met dementie en lichte cognitieve problemen (MCI) vaak gezien als één stoornis. Voor goede behandeling is onderscheid tussen beide echter noodzakelijk. Mogelijk hebben deze stoornissen bovendien een verschillende relatie met cognitie en zou dit onderscheid van diagnostisch belang kunnen zijn. Dit is echter nog niet éénduidig bewezen.

Robin Vloeberghs en collega’s onderzochten in welke mate apathie en depressie voorkomen bij patiënten met MCI en dementie, en de relatie met cognitieve maten binnen de MCI-groep.

Bij een controlegroep van 117 cognitief gezonde mensen (GC), 97 deelnemers met MCI en 50 deelnemers met een beginnende dementie (DEM) werd de Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS) afgenomen. Daarnaast werden de apathie evaluatie schaal klinische versie (AES-C, grenswaarde 38) en de geriatrische depressie schaal (GDS, grenswaarde 11) afgenomen.

Het aantal deelnemers met apathie was hoger naarmate er sprake was van een meer gevorderd stadium van cognitieve klachten met respectievelijk 3,4 %; 10,4 % en 41,5 % van de deelnemers in de GC-, MCI- en DEM-groep. De prevalentie van geïsoleerde depressieve symptomen was het hoogst in de MCI-groep (18,8 %). Correlatieanalyses binnen de MCI-groep tonen aan dat apathie geassocieerd is met zwakker presteren op inprenting, aandacht en het algemeen cognitief functioneren.

De onderzoekers concluderen dat apathie en depressieve symptomen in verschillende mate voorkomen bij GC, MCI en DEM en in de MCI-groep geassocieerd zijn met achteruitgang in verschillende cognitieve domeinen.

Vloeberghs R. e.a., De relatie tussen apathie, dementie en cognitief functioneren bij patiënten met MCI en dementie. Tijdschr Gerontol Geriatr (2018). https://doi.org/10.1007/s12439-018-0248-6.

Commentaar
Bij het onderscheid tussen apathie en depressie denk ik altijd aan een patiënt die mij vertelde dat hij erg veel plezier ervoer van de hele dag in de stoel zitten en naar buiten kijken. Voor iemand met depressie zou de wereld veel ‘grijzer’ eruit zien. Dat kan voor de mantelzorger ook juist het frustrerende zijn: ‘Hij doet niets en vindt alles prima’.

Dat apathie en depressie belangrijk aandachtspunten zijn bij mensen met cognitieve stoornissen bewijst Vloeberghs et al. De getallen laten zien dat apathie bij MCI en apathie gecombineerd met dementie veel voorkomt. Dat maakt mij weer ervan bewust hoe belangrijk het is om bij dit onderwerp stil te staan bij iedere patiënt die ik voor me krijg.

Maar het roept bij mij ook meer vragen op: wat is nu de kip of het ei? Misschien waren de patiënten wel al depressief waarna de cognitie achteruitging. Daarnaast zijn er veel invloeden mogelijk: eerdere psychische diagnose, karakter, life-events of medicatie. Het onderzoek van Vloeberghs et al. is een mooie opzet om dit verder uit te diepen.

Madelon Langedijk
aios klinische geriatrie

Palliatieve zorg óók bij COPD

De levenskwaliteit van patiënten met ernstig COPD is dikwijls niet beter, soms zelfs slechter, dan die van patiënten met gevorderde longkanker. Maar terwijl kankerpatiënten aantoonbaar baat hebben bij tijdig ingezette palliatieve zorg, is daarvan bij COPD-patiënten nauwelijks sprake.

Dat blijkt uit onderzoek, waarop Ria Duenk onlangs aan de Radboud Universiteit in Nijmegen promoveerde. Haar onderzoek werpt vragen op over de betekenis van klinische richtlijnen voor palliatieve zorg. Van de 256 longartsen die ze voor haar promotieonderzoek ondervroeg, bleek de helft de richtlijn palliatieve zorg bij COPD (2010) niet te gebruiken omdat ze niet wisten van het bestaan ervan.

Probleem bij het organiseren van palliatieve zorg voor patiënten met COPD is dat hun ziekte een grillig verloop heeft. Perioden van geleidelijke verslechtering worden afgewisseld door acute ernstige longaanvallen, of exacerbaties. Dat bemoeilijkt niet alleen het tijdig identificeren van patiënten die gebaat zouden zijn bij palliatieve zorg, maar maakt het ook lastig continuïteit in die zorg te brengen. In de stabiele fase van hun ziekte hebben de patiënten immers met andere zorgverleners te maken dan in de acute fase.

Gezien hun sleutelrol in de behandeling van mensen met COPD zouden longartsen de vormgeving van palliatieve zorg voor deze patiënten op zich moeten nemen, stelt Duenk. Zij staan ook positief tegenover palliatieve zorg. Maar terwijl de meesten wel een palliatieve fase in het ziekteverloop onderscheiden, is er geen overeenstemming over wanneer die begint. De artsen vonden identificatie van de palliatieve ziektefase dan ook het belangrijkste aspect van palliatieve zorg bij COPD dat verbeterd moet worden.

Ria Duenk

Om dat probleem te tackelen ontwikkelde Duenk met collega’s een instrument, de ProPal-COPD tool. Die blijkt in de praktijk een goed discriminerend vermogen te hebben en wordt inmiddels extern gevalideerd in een aantal ziekenhuizen in het land. Opname vanwege een exacerbatie is volgens Duenk het geschikte moment om de tool in te zetten en in gesprek te raken over prognose en toekomstige behandelkeuzes. De patiënt ervaart urgentie en de longarts is bij de hand.

In haar onderzoek vergeleek Duenk COPD-patiënten die proactieve palliatieve zorg hadden gekregen met lotgenoten die de standaard zorg hadden gekregen. Als een belangrijke uitkomst ziet ze dat het inzetten van proactieve palliatieve zorg leidde tot een toename van het aantal patiënten dat advance care planning-gesprekken voert en keuzes maakt met betrekking tot toekomstige zorg. Uit onderzoek is gebleken dat zulke keuzes de kwaliteit van levenseindezorg verbeteren.

R. Duenk, Proactive palliative care for patients with COPD. Proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen, 2018.

Commentaar
Begrijpelijk is dat proactieve palliatieve zorg zich ontwikkelde uit terminale zorg bij de oncologische patiënt. Aanvankelijk liep symptoomverlichting, zoals pijnbestrijding, in de allerlaatste fase nogal eens achter de feiten aan. Bij kanker is de periode van proactieve palliatieve zorg overzichtelijk.

Langdurige chronische ziekten zoals COPD, maar ook cardiovasculaire en neurodegeneratieve aandoeningen hebben die aandacht niet gehad in de achterliggende periode. Een van de oorzaken kan het geleidelijke ziektebeloop over jaren zijn, waarbij een duidelijk omslagpunt naar de eindfase lastig te definiëren is. Maar ook de patiënt, die gewend is aan de variaties in het ziektebeloop, is moeilijk te overtuigen van de eindfase van de ziekte.

De behoefte aan een meetinstrument is al jaren geleden uitgesproken door de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.

COPD kent in de eindfase vele lastig te bestrijden symptomen. Naast somatische factoren als kortademigheid, vermoeidheid, eetlustvermindering, worden ook somberheid en angst gezien. Polyfarmacie is een extra dimensie bij COPD evenals langdurige mantelzorg. Dit alles vergt een multidisciplinaire aanpak.

COPD is wereldwijd de vierde doodsoorzaak. Alle reden voor een inhaalslag.

Jeroen Fokke
huisarts/palliatief kaderarts

Relevant? Zonder donaties kan dit bulletin niet bestaan. Maak € 25 over op rek. IBAN NL 35 INGB 0678 0553 86 t.n.v. Stichting NAPC, Groesbeek. Dank!

KNMG lanceert toolkit ethiek

Wat is medisch zinloos handelen en hoe bepaal je dat? Wanneer mag je je beroepsgeheim doorbreken?

Artsenfederatie KNMG heeft een ethische toolkit gelanceerd om zorgprofessionals bij dit soort vragen de weg te wijzen.

De toolkit is een online naslagwerk op het gebied van medische ethiek voor geneeskundestudenten en artsen. Je vindt onder andere een praktisch stappenplan, podcasts en een scala aan toegankelijke informatie, zoals een inleiding in de ethiek en relevante ethische theorieën.

De ethische toolkit is ontstaan uit een samenwerking tussen de KNMG en De Geneeskundestudent.

Naast de informatie die nu al online staat, worden er maandelijks aansprekende columns, artikelen en interessante podcasts gepubliceerd waarin bijvoorbeeld een ethisch dilemma wordt belicht.

Zie voor meer informatie de website van de KNMG.

Commentaar
Deze nieuwe toolkit van de KNMG is een schot in de roos! Ik beschouw het als een stevig skelet van een oerdier binnen de geneeskunde, dat verder vleesopbouw en een bloedsomloop behoeft. Als skelet mis ik bijvoorbeeld nog de betekenis van moreel beraad. Waar vind je ondersteuning? Een zorgkaart met daarop te consulteren ethici zou ook zeer welkom zijn. Nu bieden de drie columnisten actueel nieuwe zuurstof, maar aanvullend valt te denken aan meer mogelijkheden tot interactie. Is het inbrengen van casuïstiek in de toekomst misschien ook mogelijk via een ‘forum’?

Jaap Schuurmans
redacteur Holos

Steun ons

Holos bulletin

  • is een digitaal magazine over complexe ouderenzorg, bedoeld voor zorgprofessionals.
  • streeft naar betere zorg voor kwetsbare ouderen: proactief, holistisch en ‘ontkokerd’.
  • bevat samenvattingen van (inter)nationale wetenschappelijke artikelen, wetenswaardigheden en opinies.
  • is als kwartaaluitgave bezig aan zijn tweede jaargang. Om nog actueler te kunnen zijn willen we per 1 september 2018 toe naar een maandelijkse verschijning.
  • is een idealistisch project. Het is tot dusver gratis en dat houden we graag zo, maar dat lukt alleen als lezers bereid zijn tot een vrijwillige bijdrage.

Vindt u Holos bulletin van belang, maak dan uw donatie over op rek. 
IBAN NL 35 INGB 0678 0553 86 t.n.v. Stichting NAPC, Groesbeek, Groesbeek.

 

Geef geestelijk verzorger een plek bij de huisarts

OPINIE

Minister De Jonge (VWS) voelt er niets voor geestelijk verzorgers ‘een meer structurele plek’ in de huisartsenzorg te geven, zoals de Kamer graag ziet. Terwijl belangstelling en waardering voor de spirituele kant van gezondheidszorg groeien, is het alleen via gekunstelde constructies dat geestelijk verzorgers (GV’s) hier en daar huisartsen bijstaan. Dat wringt vooral nu zorg voor kwetsbare ouderen steeds meer op de huisarts neerkomt en antwoorden op vragen over leven en dood niet meer vanzelfsprekend vanuit de geloofsgemeenschap worden verwacht.

De GV hoort in het basispakket, zegt beroepsvereniging VGVZ. Het Zorginstituut houdt de boot af. Eerst maar eens bewijzen dat geestelijke verzorging een bijdrage levert aan gezondheid. Een lastig te nemen horde. In Schotland, koploper op het gebied, blijkt inzet van GV’s in de huisartsenpraktijk bij te dragen aan het welbevinden van patiënten en hun tevredenheid over de ontvangen zorg te vergroten. Het zijn ‘zachte uitkomstmaten’. Je kunt er al net zo min een spijker in slaan als in dat begrip ‘zingeving’ dat GV’s hun bijzondere domein van aandacht en competentie noemen.

Intussen is een herziening van de landelijke richtlijn Spirituele Zorg (2010) onderweg. Daarin wordt verhelderd wat die zorg precies behelst en welke bijdrage verschillende disciplines kunnen leveren. In het huidige zorglandschap dreigt het een nogal eenzame wegwijzer te worden. Steeds meer ouderen met steeds complexere ziektebeelden wonen thuis; vaak willen ze ook thuis overlijden. Het vergt niet alleen intensievere samenwerking tussen huisarts en wijkverpleging, maar ook goede patiëntgerichte ondersteuning. Daarin zouden GV’s een rol moeten spelen. Juist in de zorg rond het levenseinde kunnen zij hun meerwaarde voor patiënt, naasten en ook zorgverleners bewijzen.

In zieken- en verpleeghuizen hebben GV’s vanouds een plek. Dat het in de huisartsenzorg anders is, heeft zijn reden. Vroeger had je immers dominee of pastoor om mensen die te maken kregen met ‘life events’ bij te staan. Kerk en religie mogen naar de marge van de samenleving zijn geschoven, vragen over leven en dood zijn dat niet. Tegelijk is de geestelijke verzorging geprofessionaliseerd; er zijn nu ook ongebonden en humanistische GV’s. Bij het ontbreken van een financiële regeling moeten zij, om werkzaam te kunnen zijn in de huisartsenzorg, sluipwegen in de regelgeving bewandelen dan wel aanspraak maken op fondsen of de portemonnee van de patiënt.

Dat het bij het verbeteren van de spirituele zorg in Nederland niet alléén om een rechtspositionele kwestie gaat laat recent onderzoek zien. Bestudeerd werd hoe verpleegkundigen op de oncologieafdeling van een Nijmeegs ziekenhuis omgingen met signalen die patiënten gaven van zorgen van spirituele aard. Hun dagelijkse omgang met patiënten biedt alle gelegenheid om zulke signalen op te pikken en op een ongedwongen manier te verkennen, was de gedachte. Eventueel kan dan de GV ingeschakeld worden. Maar of zulke signalen werden helemaal niet opgemerkt, of ze werden genegeerd: geen tijd voor, mijn hoofd stond er niet naar, ik voel me ongemakkelijk bij het aangaan van ‘zulke’ gesprekken.

Er is iets wat de afwezigheid van GV’s in de huisartsenzorg en het ongemak van de Nijmeegse verpleegkundigen met elkaar verbindt. Het past allebei in een medische cultuur waarin het nog sterk draait om technisch handelen met een objectief meetbaar nut als maat van succes. Er is alle aandacht voor pijn en ander lichamelijk ongemak, maar levensvragen, wat het betekent het leven te moeten verlaten, het bevindt zich nog steeds in de marge van de gezondheidszorg of zelfs daarbuiten.

Bert Ummelen

(Dit artikel verscheen eerder in Trouw van 31 januari jl.)

Zie ook: Ch. Molenaar e.a., Geestelijk verzorger hoort in het basispakket, Medisch Contact, 18 januari 2018.

Altijd troosten

Leestip

Sander de Hosson

Geneeskunde is soms genezen, vaak verlichten, altijd troosten. Longarts Sander de Hosson houdt zichzelf en collega’s die mooie woorden voor in een onlangs verschenen bundel columns. De meeste zijn al eerder gepubliceerd, een paar zijn nieuw. De Hosson vertelt niet alleen over wat het betekent ongeneeslijk ziek te zijn, maar richt de schijnwerper ook op zichzelf als zorgverlener voor terminale patiënten. Hij benadrukt het belang van intervisie en zelfreflectie als de dood zich acuut aandient of na het uitvoeren van een euthanasie. In één van de columns doet hij het verhaal van het overlijden van zijn moeder. ‘Je moet nu de zoon zijn, niet de arts’, zegt de huisarts hem. Natuurlijk komt de ‘hybris’ van de moderne geneeskunde aan bod. Kent die haar grenzen wel voldoende? De Hosson is kritisch. Hij ziet patiënten die zo gefixeerd zijn op het behandeltraject dat de kwaliteit van het afscheid eronder lijdt. Een harde noot kraakt hij ook over de medische opleiding: toen hij als arts aan de slag ging had hij nog nooit met de dood te maken gehad.

B.U.

Sander de Hosson, Slotcouplet. Ervaringen van een longarts. Uitg. Arbeiderspers, € 18,99.

Kwetsbaarheid, niet leeftijd, bepaalt risico chirurgie bij ouderen

Electieve (niet per se noodzakelijke) chirurgie kan voor ouderen ernstige risico’s met zich meebrengen. Kwetsbaarheid en cognitieve achteruitgang, geriatrische syndromen, zijn belangrijke voorspellers als het gaat om de kans op postoperatieve complicaties. Leeftijd, traditioneel gezien als zo’n factor, is dat niet.

Dat concluderen Britse artsen na een systematisch onderzoek van artikelen en abstracts in vijf medische databestanden. Geïncludeerd waren prospectieve studies die rapporteerden over voorspellende factoren die in verband zijn gebracht met postoperatieve complicaties, functieverlies, mortaliteit, bestemming na ontslag uit het ziekenhuis en langer ziekenhuisverblijf.

Behalve kwetsbaarheid kunnen depressieve symptomen en roken aangemerkt worden als voorspellers van postoperatieve complicaties. Om de zorg te optimaliseren moet daar vóór chirurgie rekening mee worden gehouden, schrijven de onderzoekers.

J. Watt e.a., Identifying older adults at risk of harm following elective surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 201816:2; https://doi.org/10.1186/s12916-017-0986-2

Relevant? Zonder donaties kan dit bulletin niet bestaan. Maak € 25 over op rek. IBAN NL 35 INGB 0678 0553 86 t.n.v. Stichting NAPC, Groesbeek. Dank!

Eerstelijnsverblijf in plaats van ziekenhuis

Samenwerking tussen zorgorganisatie Pieter van Foreest, het Reinier de Graaf ziekenhuis en verzekeraar DWS maakt het mogelijk ouderen rechtstreeks van de spoedeisende hulp (SEH) zeven dagen per week op te nemen voor eerstelijnsverblijf. Het gaat om patiënten die tijdelijk niet in staat zijn om zelfstandig thuis te wonen, terwijl ziekenhuisopname niet noodzakelijk is. Bijkomend voordeel is dat benodigde ziekenhuisbedden beschikbaar blijven.

Na binnenkomst op de SEH worden patiënten beoordeeld en behandeld door een SEH arts. Gaat het om een kwetsbare oudere dan bespreekt de arts samen met een medewerker van de zorgbemiddeling van Pieter van Foreest welke zorg nodig is en op welke plek die het beste geboden kan worden. Zo wordt onnodige overplaatsing voorkomen.

Nogal wat ouderen belanden op de SEH als gevolg van een val. De zorg tijdens het verblijf binnen een zorginstelling van Pieter van Foreest is daarom naast het algemene herstel ook gericht op valpreventie. Na een aantal weken, soms dagen, is de patiënt voldoende hersteld om al dan niet met thuiszorg en behandeling weer veilig thuis te kunnen wonen.
DSW wil de succesvolle formule de komende tijd uitbreiden naar andere partijen.

Palliatieve zorg: what’s next?

Palliatieve zorg krijgt binnen de geneeskunde steeds meer aandacht. Van alle landen heeft nu 58% deze zorg in een of andere vorm georganiseerd. Ten opzichte van 2006 een toename van 9%. Dat meldt de Britse onderzoeker A.M. Broadbent in een beschouwing over de toekomst van de palliatieve zorg.

In Engeland wordt palliatieve zorg meestal pas tegen het eind van het leven ingezet. Onderzoek laat echter zien dat vroegtijdig toevoegen van palliatie aan specialistische zorg leidt tot grotere tevredenheid en minder angst en depressie. Ook kunnen de wensen rond het levenseinde beter besproken worden. Amerikaans onderzoek onder patiënten met longkanker liet zelfs zien dat vroegtijdige palliatieve zorg tot levensverlenging leidde, gemiddeld 11,6 tegenover 8,9 maanden!

Onduidelijk is wanneer palliatieve zorg moet beginnen. Direct na de diagnose van een levensbekortende ziekte? Op individuele basis? Uit in Engeland verricht onderzoek blijkt dat patiënten bij wie vroegtijdig wordt begonnen met palliatieve zorg veel vaker in een hospice of thuis overlijden.

Daarvoor pleit Broadbent dan ook: vroegtijdige inzet, geïntegreerd met de specialistische zorg. Op den duur zal dat normaal worden en verdwijnt het stigma van ‘stervenshulp’, luidt de voorspelling.

Broadbent A.M. Innovation in palliative care: What’s next? Eur J Pall Care 2017; 24(6): 256-260.

Commentaar
De geschetste weg lijkt me uitstekend. In Engeland is de gezondheidszorg op diverse punten anders georganiseerd dan in Nederland. Ook wij moeten binnen de tweede en derde lijn palliatieve zorg in een vroeg stadium aanbieden. Echter, de huisarts (deze professie wordt in het hele artikel niet genoemd!) speelt een belangrijke rol als het goed is. Dat wil zeggen dat de palliatieve zorg transmuraal geregeld moet worden. Van de huisarts mag verwacht worden dat hij het initiatief neemt contact te houden met de patiënt, ook als deze specialistisch behandeld wordt. Dat zal leiden tot minder opnamen en beter voldoen aan de goed besproken wensen van de patiënt rond het levenseinde.

Frank van den Berg
huisarts/palliatief kaderarts

‘Ziekenhuisopname dankzij specialist ouderengeneeskunde te voorkomen’

Specialisten ouderengeneeskunde kunnen samen met huisarts en wijkverpleegkundige een cruciale rol spelen in het voorkomen of uitstellen van opname in een ziekenhuis of verpleeghuis. Maar dan moet de financiering wel worden geregeld en moeten er meer van deze specialisten worden opgeleid. Pleidooi van beroepsvereniging Verenso.

 Volgens een onderzoek van brancheorganisatie van zorgverleners ActiZ belanden elk jaar meer dan 300.000 65-plussers onnodig op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis. Waar de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn werd ingezet, bleven ouderen gemiddeld acht maanden langer thuis wonen en kon doorverwijzing naar het ziekenhuis worden voorkomen.

 

Dat specialisten ouderengeneeskunde nog niet overal in de eerste lijn worden ingezet heeft diverse oorzaken. Nu ouderen steeds langer thuis wonen is hun inzet buiten het verpleeghuis weliswaar steeds urgenter, maar deze transitie vraagt tijd. Ook speelt mee dat de financiering ingewikkeld is. De zorg die specialisten ouderengeneeskunde bij patiënten thuis leveren, wordt nu maar gedeeltelijk gefinancierd via een tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling Wlz. Verenso is met de minister in gesprek over een definitieve passende financiering.

 

Ten slotte speelt het tekort aan specialisten ouderengeneeskunde mee. Verenso pleit samen met Samenwerkende Opleidingen tot specialist Ouderengeneeskunde Nederland (SOON) voor een verplicht coschap ouderengeneeskunde voor alle geneeskundestudenten. Ook zijn Verenso en SOON een wervingscampagne begonnen.