Categorie archief: Geen categorie

‘Frailty’: een nieuw concept; wat gaat het ons brengen?

‘Frailty’, kwetsbaarheid, is een belangrijk medisch syndroom, daar bestaat tegenwoordig internationaal consensus over.

Frailty uit zich op verschillende manieren:

  • Vage vermoeidheidsklachten, gewichtsverlies en veelvuldige infecties
  • Vallen. Problemen met evenwicht en lopen zijn belangrijke verschijnselen
  • Delier. Acute verwarring, typisch is een snelle opkomst van toe- en afnemende verwardheid
  • Wisseling van conditie, met ‘goede en slechte dagen’

AnatomyEen belangrijke klinische implicatie van frailty is dat een ogenschijnlijk kleine aanleiding (een nieuw medicijn, een beperkte infectie, een operatie enz.) tot een disproportionele achteruitgang in gezondheid en zelfredzaamheid kan leiden.

Herkenning van frailty is belangrijk in het licht van bewijs dat een op revalidatie gerichte, multidisciplinaire aanpak effectief kan zijn en ook om patiënten te behoeden voor schade door medicijnen of ingrepen. In Nederland zijn daartoe verschillende instrumenten ontwikkeld, waarvan de Groningen Frailty Indicator (GFI) en de Tilburg Frailty Indicator (TFI) de belangrijkste zijn. Deze indicatoren worden wel in de eerstelijnszorg gebruikt, maar we neigen in ons land naar het concept van comprehensive geriatric assessment (CGA) zoals dat ook in het Verenigd Koninkrijk wordt gebruikt. Daarbij worden veel meer multidimensionele meetinstrumenten toegepast. Bovendien wordt gekeken naar de zorgsituatie. Net als de zorgbehoefte kan de organisatie van geëigende zorg, met vaak een rol voor een veelheid van zorgverleners, complex zijn. Die complexiteit valt in kaart te brengen met de Intermed-methode, een vragenlijst en scoremethode waarmee de complexiteit van aandoeningen van de patiënt en van de passende zorg wordt bepaald.

Anders dan in het VK zijn er in Nederland geen specifieke richtlijnen met frailty als hoofdthema. Het concept wordt wel genoemd in voor ouderen gemaakte richtlijnen (verenso.nl/richtlijnen; nhg.org/themas/publicaties/multidisciplinaire-richtlijn-polyfarmacie-bij-ouderen).

In het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg (beteroud.nl) is volop geëxperimenteerd, zowel in diagnostiek als in behandeling, met allerlei instrumenten. Of de toepassing ervan effect sorteert is evenwel twijfelachtig.

Wat precies de toegevoegde waarde is van het concept frailty, ten opzichte van bredere concepten als multimorbiditeit en het biopsychosociale model, zal nog moeten blijken. Een voordeel is in elk geval de aandacht voor het belang van anticiperend medisch beleid als het om kwetsbare ouderen gaat. Kwesties als wilsverklaring, wel of niet reanimeren en wensen met betrekking tot behandeling dienen in een vroeg stadium besproken te worden. Van een reactief naar een pro-actief beleid: dat is de transitie die in de huisartsenzorg nog te weinig uit de verf komt.

Ter overweging

‘Frailty’, kwetsbaarheid, is een internationaal erkend klinisch syndroom dat een breed scala van gezondheidsproblemen voorspelt.
We moeten ophouden te denken over ‘kwetsbare ouderen’ (een passief etiket) en beginnen te denken over ‘een ouder iemand die met kwetsbaarheid leeft’ en wiens kwaliteit van leven behoed en bevorderd kan worden
Kleine oorzaken, zoals verandering van medicatie, kunnen grote gevolgen hebben voor het welbevinden van kwetsbare patiënten.
De diagnose ‘frailty’ wordt gesteld bij drie of meer van de volgende symptomen: onbedoeld gewichtsverlies, zwakheid, vermoeidheid, moeizaam bewegen en inactiviteit.
Er is bewijs dat multidimensionele revalidatieprogramma’s werken.
Om kwetsbaarheid optimaal te adresseren moeten gezondheidszorg en sociale zorg geïntegreerd zijn.

NB Medical ‘Hot Topics’ GP Update Course, herfst/winter 2015, pag. 39-43.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Onderzoek levert handvatten voor tijdig herkennen behoefte aan palliatieve zorg

Patiënten van wie de behoefte aan palliatieve zorg tijdig wordt herkend hebben meer contact met hun eigen huisarts, worden in hun laatste levensmaanden minder vaak in het ziekenhuis opgenomen en hebben meer kans thuis te overlijden. Dit zijn bevindingen van de Nijmeegse huisarts Bregje Thoonsen. Zij ontwikkelde een instrument dat collega’s kan helpen bij het vroegtijdig identificeren van patiënten die baat kunnen hebben bij proactieve palliatieve zorg en zorgplanning. Over haar onderzoeksproject gaat het proefschrift ‘Tijdige proactieve palliatieve zorg in de huisartsenpraktijk’, dat ze op 16 september a.s. verdedigt aan de Nijmeegse Radboud Universiteit.

Al in 2002 stelde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat bij levensbedreigende chronische aandoeningen al in een vroeg stadium palliatieve zorg moet worden geboden, naast de gewone op ziekte gerichte zorg. In de praktijk is palliatieve zorg echter nog vaak beperkt tot het verlichten van symptomen in de terminale fase.

Met anticiperende palliatieve zorg kan worden ingespeeld op wensen en behoeften van de patiënt en kunnen symptomen en problemen beter bestreden of voorkomen worden. Recente studies geven aan dat zo een betere kwaliteit van leven kan worden verkregen. Maar toen Thoonsen in 2008 aan haar onderzoeksproject begon was het idee van palliatieve zorg als aanvulling op orgaangericht medisch handelen nog allerminst gemeengoed. In de wetenschappelijke literatuur werd er nauwelijks aandacht aan besteed.

De huisarts fungeert in ons zorgstelsel als poortwachter en heeft meestal een langdurige relatie met de patiënt en zijn naasten. Daarom is de huisarts volgens Thoonsen de aangewezen professional om palliatieve zorg te coördineren voor patiënten die thuis wonen en ook thuis willen sterven.

Haar onderzoek richtte zich op patiënten met gevorderde kanker, chronisch obstructieve longziekten (COPD) of hartfalen. Om huisartsen te helpen bij het bepalen van het beste moment om deze patiënten palliatieve zorg aan te bieden ontwikkelde ze aan de hand van literatuur en praktijkervaring een instrument, RADPAC gedoopt (naar RADboud indicators for PAlliative Care needs). Een dergelijk wetenschappelijk onderbouwd instrument bestond nog niet. Voor elke aandoening stelde ze een aantal indicatoren vast. Zo’n indicator bij hartfalen is bijvoorbeeld meer dan drie ziekenhuisopnamen per jaar.
Bovendien biedt ze artsen een werkmodel, waarin vier dimensies van de zorgvraag worden onderscheiden. Ernstig ziek zijn is immers meer dan een lichamelijk probleem. Aandacht verdienen ook de sociale omgeving en financiële situatie van de patiënt, de zorgverlening en de hinder die bij alledaagse verrichtingen wordt ondervonden, en zingevingsvragen en psychische nood. Per ‘probleemkwadrant’ moet de arts zich afvragen wat actuele en te verwachten problemen zijn en welk beleid daar het best bij past.

Thoonsen beproefde vervolgens een trainings- en coachingsprogramma voor huisartsen. Een aantal huisartsen werd getraind zowel in het tijdig herkennen van patiënten die baat konden hebben bij palliatieve zorg als in proactieve zorgplanning. Voor elke patiënt die zij identificeerden werd hen een coaching sessie aangeboden met een specialist in palliatieve zorg voor het nader uitwerken van het zorgplan. Een controlegroep van collega’s die niet getraind werden, werd gevraagd de gebruikelijke zorg te verlenen.

In eerste aanleg teleurstellend was dat de huisartsen die het programma volgden slechts 24 procent van hun patiënten die binnen een jaar zouden komen te overlijden aanmerkten als patiënten met behoefte aan palliatieve zorg. Wel vond Thoonsen belangrijke verschillen tussen de geïdentificeerde patiënten en alle andere in het onderzoek betrokken patiënten. De eersten hadden in hun laatste levensmaand vaker contact met de eigen huisarts (en minder vaak met de huisartsenpost), werden in de laatste drie levensmaanden minder dan half zo vaak in een ziekenhuis opgenomen en overleden twee keer vaker thuis.

Een jaar na de training bleek uit een enquête onder alle deelnemers bovendien dat met de RADPAC vertrouwde artsen meer patiënten met behoefte aan palliatieve zorg hadden geïdentificeerd dan hun niet getrainde collega’s. Ook leverden zij vaker multidimensionele en multidisciplinaire zorg.

Thoonsens studie onderstreept het belang van proactieve zorg en zorgplanning. Een knelpunt in de praktijk is dat huisartsen vaak onzeker zijn op welk moment in het ziekteproces daarmee het best begonnen kan worden. De RADPAC blijkt houvast te bieden. Een tweede belangrijke uitkomst van haar onderzoek is dat het artsen die deelnamen aan haar training gemakkelijker viel het gesprek met patiënten over het levenseinde te beginnen.

Bregje Thoonsen, Early proactive palliative care in general practice. Identification, communication and structured planning. Proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen, 2016.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail