Te goeder trouw. Premedicatie
bij euthanasie wilsonbekwamen

OPINIE

Op de website van de toetsingscommissie (RTE) zijn drie casussen te vinden waarin wilsonbekwame patiënten voorafgaande aan euthanasie premedicatie hebben gekregen (2014-02, 2016-85, 2018-41). Eén van deze casussen is door de RTE als ‘onzorgvuldig’ beoordeeld. Bij deze ‘koffie-euthanasie’ (2016-85) heeft de arts zonder overleg met patiënte Midazolam in haar koffie gedaan om haar in slaap te brengen. Patiënte wist ook niet van de euthanasie. Tijdens de uitvoering werd ze wakker en verzette zich fysiek. Ze probeerde overeind te komen en is door haar familie teruggelegd. Het Regionaal (RMT) en Centraal Medisch Tuchtcollege (CMT) hebben de arts ‘berispt’ respectievelijk een ‘waarschuwing’ gegeven. De casus wordt nog strafrechtelijk onderzocht.

Doel van premedicatie kan zijn om de neveneffecten van het toedienen van de euthanatica (pijnprikkel) te verminderen en te voorkomen dat een patiënt ‘aan de naald’ sterft. Binnen deze redenering maakt premedicatie weliswaar onderdeel uit van de euthanasieprocedure maar is ze primair gericht op goed hulpverlenerschap, oftewel het verlenen van goede zorg op basis van een medische indicatie. Daarmee lijkt met redelijke argumenten een praktisch kader te zijn gecreëerd waarin toediening van premedicatie valt binnen het normaal medisch handelen. Een aantal onderliggende ethische vragen wordt hiermee niet aangekaart.

Hoe scherp is de scheidslijn tussen de intentie goede zorg te leveren en de intentie verzet te voorkomen? Het doet denken aan het onderscheid dat vroeger gemaakt werd tussen passieve en actieve euthanasie. Ook hier ging het om de primaire intentie van de arts, namelijk het lijden van een patiënt te verzachten door toediening van morfine (waarna een patiënt soms onbedoeld overleed) of bewust doodmaken. Intenties, vaardigheden en uitkomsten van medisch handelen zijn echter in de praktijk soms moeilijk te verklaren. Is dit voor de toediening van premedicatie voorafgaande aan een (actieve) euthanasie zoveel anders? Wanneer een arts ervan overtuigd is dat zijn patiënt dood wil, kan hij redeneren dat deze zich door onverwachte reacties (2014-02) of onvoorspelbaar gedrag (2018-41) kan verwonden. Het voorkomen van fysiek verzet tijdens een euthanasie kan dan een handeling zijn die in het belang is van een patiënt. Valt dit onder goed hulpverlenerschap? Of valt dit onder het kopje ‘stiekem’ of ‘heimelijk’ medisch handelen? Twee punten verdienen nadere discussie: de overtuiging van de arts en het principe van informed consent.

Overwegingen om een slaapmiddel te geven worden relevant als er een concreet euthanasieverzoek ligt. De arts dient daarbij in redelijkheid tot de overtuiging te komen dat het om een vrijwillig en weloverwogen verzoek gaat. Belangrijk is dat de overtuiging van de arts aansluit bij de werkelijkheid zoals zijn patiënt die ervaart. Bij wilsonbekwame patiënten zal de arts zijn oordeel moeten baseren op de indrukken die hij zelf van de patiënt heeft; deze indrukken kunnen gekleurd zijn door persoonlijke (levens)ervaringen. Wil hij zijn oordeel onderbouwen met informatie van collega’s of familie, dan geldt ook hiervoor dat inschattingen beïnvloed worden door persoonlijke overtuigingen en emoties. Een focus op sterven kan er toe leiden dat argumenten die pleiten voor palliatieve zorg en (verder) leven, in de afweging niet of minder zwaar meegewogen worden. Bovendien kan druk die naasten en collega’s uitoefenen (REF) een arts niet onberoerd laten en zijn beoordeling een bepaalde richting op sturen.

Een belangrijke vraag is of een schriftelijke wilsverklaring voldoende is om een arts ervan te overtuigen dat zijn patiënt daadwerkelijk wil sterven wanneer het niet meer mogelijk is hierover te communiceren. Patiënten kunnen van mening veranderen als zij zich aanpassen aan hun ziekte. Een belangrijk signaal is het uitstelgedrag van patiënten. Gedrag dat haaks staat op een schriftelijke wilsverklaring dient als contra-indicatie voor euthanasie, ook al gaat het om een duidelijke wilsverklaring. Om overtuigd te kunnen raken van een doodswens is het verbale of non-verbale gedrag van een patiënt blijkbaar doorslaggevend. De recente uitspraak van het CMT in de koffie-euthanasie casus leidt de facto tot dezelfde conclusie. Het Tuchtcollege sluit niet uit dat de onduidelijkheden en tegenstrijdigheden in de wilsverklaring van patiënte hadden kunnen worden weggenomen als zij kort voorafgaand aan de euthanasie in haar (non-) verbale uitingen tot levensbeëindiging, eenduidig, consequent en vasthoudend was geweest (C2018.352). Het gedrag van een patiënt is blijkbaar dermate belangrijk dat het de schriftelijke wilsverklaring, tegenstrijdig of niet, kan ‘overrulen’. Door de uitspraak komt de status van de schriftelijke wilsverklaring – en daarmee artikel 2 lid 2 – in een ander licht te staan. Met de kanttekening dat ‘interpretatie van uitingen bij een zwaar demente patiënt problematisch kan zijn’ (p.16), wijst zij bovendien op de inherente onzekerheid in de beoordeling van gedrag door derden.

Voor alle medische handelingen geldt dat een arts zijn patiënt dient te informeren voordat deze tot zijn besluit komt. Geldt dit ook bij patiënten die niet meer voor zichzelf kunnen beslissen? De koffie-euthanasiecasus leert ons dat de arts het zinloos vond om aan patiënte haar geïnformeerde toestemming te vragen omdat ‘dit alleen maar storend zou werken in het proces’ (oordeel 2016-85). Ook niet-artsen blijken het niet nodig te vinden om wilsonbekwame patiënten bij het euthanasieproces te betrekken. Op de vraag van een journalist of met patiënte in casus 2018-41 gecommuniceerd was dat zij een slaapmiddel zou krijgen, antwoordde de voorzitter van de RTE dat dit ‘niet relevant’ was (Trouw, 20/10/18).

Ook al lijkt het weinig zinvol en geen redelijk doel te dienen met een volledig wilsonbekwame patiënt het voornemen tot en tijdstip van uitvoering van euthanasie te bespreken, dan nog dient een arts te proberen met zijn patiënt hierover in gesprek te gaan (C2018.352, p. 26). Met deze uitspraak doet het CMT recht aan de positie van wilsonbekwame patiënten en geeft het richting aan medisch gedrag met betrekking tot geïnformeerde toestemming bij deze groep patiënten.

De uitspraak van het CMT impliceert dat een arts stiekem handelt als hij het niet nodig vindt om met zijn patiënt in gesprek te gaan over premedicatie. Door niet te proberen toestemming te krijgen, wordt een patiënt bewust monddood gemaakt en wordt hem uiteindelijk de mogelijkheid ontnomen om zich tegen de toediening van de euthanatica te verzetten. ‘Ook demente patiënten houden het recht om alsnog euthanasie te weigeren’ (p.16). Maar wie ziet toe op dit recht? Met andere woorden: wie mag premedicatie aan een patiënt geven: de arts (2016-85), verzorgend personeel (2018-41) of familie (2014-02)? Als premedicatie onderdeel uitmaakt van de euthanasieprocedure, mag dit niet aan familie worden overgelaten.

Berna van Baarsen

De uitspraak van het CMT is hoopvol want die doet recht aan de positie van wilsonbekwame patiënten: ook zij horen geïnformeerd en gehoord te worden over medische handelingen die hen aangaan. Dit neemt niet weg dat, zelfs na overleg, een besluit om premedicatie te geven aan een wilsonbekwame patiënt een wankele basis heeft. Hoe kunnen we verantwoorden dat een patiënt die zijn wens en lijden niet meer kan aangeven, die niet begrijpt waarom hij een slaapmiddel krijgt en niet de gevolgen ervan (euthanasie) kan overzien, toch in slaap wordt gebracht? Deze patiënten zouden tot het allerlaatste moment (het inbrengen van de euthanatica) het recht moeten houden om zich tegen een euthanasie te verzetten. Consistent en niet voor meerdere uitleg vatbaar gedrag zou de leidraad moeten vormen. Een schriftelijke wilsverklaring geïnterpreteerd op basis van inschattingen van derden creëert zoveel ruis dat deze met goede reden het mondelinge verzoek van de patiënt niet kan vervangen.

Berna van Baarsen, medisch ethicus en voormalig lid RTE