Opioïdenepidemie VS nu ook bij ons – en biedt cannabis een alternatief?

‘Het aantal overdosissen met de opioïde pijnstiller oxycodon is vorig jaar sterk gestegen, meldde onlangs het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. Het NVIC telde 424 gevallen; in 2017 waren dat er nog 280. Minister Bruins (VWS) schrok er zo van dat hij meteen een taakgroep heeft ingesteld. Kort tevoren had hij de Kamer nog verzekerd dat wij geen ‘Amerikaanse toestanden’ te vrezen hadden.

Amerika zucht al langer onder wat daar een opioïdenepedemie of -crsis is gaan heten. De cijfers liegen er niet om: sinds 1999 is in de VS het aantal overlijdens als gevolg van opioïden op doktersvoorschrift meer dan verviervoudigd. In 2017 stierven ongeveer 47.600 Amerikanen aan een overdosis opioïden, in ongeveer 17.000 gevallen ging het om pijnstillers op recept.

Verslavingsproblematiek wordt meestal met jongeren geassocieerd. Dat beeld is door de populariteit van opioïde pijnstillers gekanteld. Geriaters waarschuwen dat gebruik juist voor ouderen bijzondere risico’s met zich meebrengt.

Onderzoek liet zien dat in de VS tussen 1996 en 2011 het aantal aan ouderen afgegeven opioïde-recepten is vernegenvoudigd. En nog alarmerender: 35 procent van de patiënten boven de vijftig met chronische pijn gaf aan in de voorbije maand overmatig gebruik te hebben gemaakt van die recepten. In de afgelopen twintig jaar is in Amerika ziekenhuisopname als gevolg van onmatig gebruik van opioïden door ouderen vervijfvoudigd.

De Zwarte Piet wordt uitgedeeld aan Big Pharma, en in ’t bijzonder Purdue Pharma, dat in 1996 de pijnstiller OxyContin (bij ons oxycodon) lanceerde met een breed opgezette marketingcampagne waarvan de belangrijkste boodschap was: niet verslavend. Daarop zijn artsen, lang beducht voor opiaten, het middel steeds laagdrempeliger gaan voorschrijven. Illustratief is dat het morfine, lang eerste keuze voor zware pijnstilling, heeft verdrongen. Dokters lijken daarbij niet altijd in de gaten te hebben dat oxycodon een veel krachtiger werking heeft dan morfine en daarbij sterk verslavend is.

De uitkomst: in 2017 kampten naar schatting 1,7 miljoen Amerikanen met verslaving en andere problemen veroorzaakt door gebruik van opioïde pijnstillers.

Het grootgebruik past overigens in een patroon van overconsumptie van medicijnen onder vooral ouderen in de VS. De gemiddelde Amerikaan van 65 jaar of ouder slikt dagelijks vijf of meer pillen, zo blijkt uit onderzoek.

Nu ook in ons land het opioïdengebruik snel toeneemt, heeft het NHG in zijn Standaard-Pijn nieuwe aanbevelingen opgenomen om onnodig gebruik van opioïden te voorkomen. Het advies is om een sterk werkend opioïde uitsluitend te overwegen als:

  • de ernstige pijn zoveel invloed heeft op het dagelijks functioneren dat deze situatie moet worden doorbroken
  • en met de overige behandelingen en optimaal ingestelde medicatie de pijn onvoldoende vermindert.

Opioïden zouden bij uitzondering voorgeschreven moeten worden in geval van chronische, niet aan kanker gerelateerde pijn en alleen aan patiënten zonder gevoeligheid voor middelenafhankelijkheid. Bij voorkeur geldt de prescriptie kortdurend. Terughoudend voorschrijven bij patiënten met een psychische aandoening blijft belangrijk. Door voorafgaand aan de start met de patiënt de voor- en nadelen en gebruikstermijn te bespreken, is onnodig voorschrijven mogelijk te voorkomen.

In de VS heeft de opioïdenepedemie voedsel gegeven aan de discussie over de werkzaamheid van cannabis als pijnstiller. Het wetenschappelijk bewijs daarvoor is vooralsnog dun. Net als voor opioïden geldt dat de analgetische effecten niet voor alle chronische pijn gelijk zijn. Er zijn met name aanwijzingen voor invloed op neuropathische pijn. Enkele studies toonden uitkomsten die niet onderdoen voor wat opioïde pijnstillers presteren. Een sterke troef van voorstanders is dat in Amerikaanse staten waar medicinale marihuana is gelegaliseerd het gebruik van opioïde pijnstillers afneemt. Patiënten met chronische pijn switchen. *) Een recente Canadese studie zou een verklaring kunnen bieden: cannabis heeft geen effect op het sensorische mechanisme pijn maar verandert wel de subjectieve ervaring van pijn.

De therapeutische mogelijkheden van marihuana worden grotendeels toegeschreven aan THC (tetrahydroannabinol) en CBD (cannabidiol). De concentratie van deze stoffen, het soort plant, de cultivering ervan en de productie- en opslagwijze bepalen de werkzaamheid. Onderzoek laat het belang zien van de THC:CBD verhouding. Die bepaalt het psychische effect en de sedatieve werking en ontspanning. Daarbij wordt aangetekend dat het nog niet mogelijk is de exacte concentratie van de actieve bestanddelen in de meeste marihuanaproducten te kennen.

Als uit het debat in de VS een communis opinio te halen valt dan is het dat nog veel onderzoek nodig is naar de klinische effecten van marihuana en zijn chemische bestanddelen. Die zouden voor sommige typen pijn een veiliger alternatief kunnen zijn voor opioïden, ook al zijn er risico’s en bijwerkingen. Maar onbehandelde pijn veroorzaakt zoveel lijden dat het zinvol is alle mogelijkheden om die te beperken serieus te nemen.

Her stelt het NHG zich op het standpunt dat er nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om voor pijnvermindering of verbetering van levenskwaliteit cannabis te kunnen aanraden. Volgens het Standpunt Cannabis, opgenomen in de NHG-Standaard Pijn, is behandeling met cannabis alleen te overwegen bij patiënten in de palliatieve fase als gangbare behandeling tegen pijn en andere klachten onvoldoende resultaat heeft. Als patiënten ook in de tweede lijn behandeld worden, zou de huisarts cannabisprescriptie af moeten stemmen met de behandelend specialist. (B.U.)

*) Recent onderzoek laat zien dat in de VS het aantal opioïderecepten voor patiënten die deze middelen voor het eerst krijgen is afgenomen. Onduidelijk is of daarbij gebruik van medicinale marihuana een rol speelt.

Commentaar
Het NHG heeft gelijk dat er nog veel onduidelijk is over de effecten van cannabinoïden in de palliatieve behandeling van pijn, misselijkheid en anorexie. De cannabisplant bevat honderden stoffen (cannabinoïden). THC en cannabidiol (CBD) zijn de bekendste werkzame stoffen. Vaak zijn er echter onzuivere, niet duidelijke combinaties in de voorgeschreven producten aanwezig.

Marcel Olde Rikkert

Cannibinoïden worden vooral ingezet voor de behandeling van (neuropathische) pijn en misselijkheid. Wereldwijd zijn tabletten met alleen THC beschikbaar, in een synthetische (dronabinol) of analoge (nabilone) vorm. Tevens is er, bijvoorbeeld in Duitsland, een sublinguale spray op de markt die zowel THC als CBD bevat. Indien een behandelaar in Nederland medicinale cannabis wil voorschrijven kan dit echter alleen in de vorm van cannabis flos (bijvoorbeeld Bedrocan® of Bedrobinol®), waarvan thee kan worden getrokken of die geïnhaleerd wordt.

In de praktijk wordt medicinale cannabis nu (meestal off label!) voorgeschreven bij Multipele Sclerose, neuropathische pijn, misselijkheid en anorexie bij aids of maligniteiten, Gilles de la Tourette en therapieresistent glaucoom. De keuze voor een bepaalde flos wordt mede bepaald door de indicatie van voorschrijven, omdat het percentage THC en CBD wisselt tussen de verschillende producten. Bij anorexie, emesis en cachexie gaat de voorkeur uit naar een product met een relatief hoge concentratie THC, terwijl bij de behandeling van pijn eerder wordt gekozen voor een product met een hoger percentage CBD.

Het regulier voorschrijven van cannabisproducten voor verbetering van pijn en kwaliteit van leven moeten we nog afraden bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs. Voor gebruik in palliatieve setting kan de deur op een kier wanneer patiënten onvoldoende effect hebben van gangbare therapieën, waarbij zij zelfs enige baat kunnen hebben van bijwerkingen van cannabis zoals stemmingsverbetering en sufheid. Ook het Zorginstituut concludeerde dat er vooralsnog onvoldoende bewijs is voor de therapeutisch bruikbare werkzaamheid van medicinale cannabis, wat echter niet wil zeggen dat therapeutische werkzaamheid daarmee is uitgesloten. Gezien de gevaren van grootscheeps opiaat gebruik bij (kwetsbare) ouderen is onderzoek naar alternatieven, inclusief cannabinoïden echter urgent.

Marcel Olde Rikkert, hoogleraar geriatrie Radboudumc


Cannabis verandert subjectieve pijnervaring

Cannabis heeft geen significant effect op het sensorische mechanisme van pijn. Dat in sommige gevallen pijnklachten bij gebruik van cannabis verminderen valt toe te schrijven aan subjectieve ervaring.

Deze conclusie trekken Amerikaanse wetenschappers uit een meta-analyse. Geïncludeerd werden onderzoeken met in totaal 442 personen. Zij kregen cannabis op verschillende manieren (capsules, inhalatie, pleisters) toegediend. Er werd gebruik gemaakt van experimentele pijnprikkels, waarbij naar vijf parameters van pijn werd gekeken. Significante vermindering van pijnintensiteit werd niet gevonden.

Verandering van de subjectieve pijnervaring zou verklaren waarom gebruik van cannabis soms verlichting van pijn geeft.

Mj De Vita et al, Association of cannabinoid administration with experimental pain in healthy adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatr 2018;75:1118-27