Kwetsbare oudere vergt toegesneden benadering bij spoedeisende hulp

Kwetsbare ouderen maken veelvuldig gebruik van spoedeisende hulp. De focus op snelle beoordeling en besluitvorming, samen met de constante stroom patiënten, maakt deze voorzieningen minder geschikt voor ouderen. Een recent artikel in BMJ houdt artsen, werkzaam op een afdeling spoedeisende hulp of HAP, een op deze patiëntengroep toegesneden benadering voor. De auteurs baseren zich op hun klinische en onderzoekservaring. Zij bestudeerden bovendien relevante publicaties (2014-2018) in de elektronische databanken Medline en Embase. Motief is dat tijdige herkenning van kwetsbaarheid en bijhorende problemen eerder tot passende doorverwijzing en behandeling leidt.

Kwetsbaarheid wordt verschillend gedefinieerd. Kern is een verhoogd risico op een slecht beloop van aandoeningen. Studies naar ouderen die na spoedeisende hulp werden ontslagen laten heropnamepercentages zien van 40% binnen zes maanden. Die kunnen te maken hebben met onopgeloste medische kwesties, het ontbreken van goede ondersteuning thuis of met beide. Niettemin suggereert onderzoek dat betere uitkomsten mogelijk zijn. Instrumenten om op kwetsbaarheid te screenen hebben een beperkte prognostische accuratesse en zijn niet altijd geschikt voor gebruik bij spoedeisende hulp. Als goede hulp om patiënten die specialistische ouderenzorg nodig hebben te onderscheiden mag gelden de Rockwood Frailty Scale.

Voor het diagnosticeren van kwetsbare patiënten is een bredere benadering nodig. Zij kampen vaak met verschillende problemen die om beoordeling vragen, tegen een achtergrond van complexe comorbiditeit en specifieke sociale omgeving. Spoedeisende hulp is vaak niet erg geschikt voor ouderen met cognitieve of zintuiglijke beperkingen. Het verdient aanbeveling de patiënt zo mogelijk naar een stille(re) ruimte te brengen, rustig en duidelijk te spreken en zo nodig verzorgenden erbij te betrekken. Soms kunnen simpele maatregelen het consult voor zowel arts als patiënt gemakkelijker maken. Zo is het goed erop te letten of de patiënt een gehoorapparaat heeft en of dat aanstaat.

De auteurs noemen de volgende voordelen van een toegesneden benadering van ouderen:

  • Bij ouderen presenteert onwel zijn zich vaak niet specifiek. Screenen op verschillende kwetsbaarheidssyndromen (vallen, incontinentie, verwardheid) kan nuttig zijn;
  • Screenen op kwetsbaarheid kan duidelijk maken hoe iemand op een behandeling zal reageren of wat toekomstige zorgbehoeften zullen zijn;
  • Screening op cognitie kan helpen te beoordelen of een patiënt in staat is in te stemmen met een medische interventie;
  • Een beoordeling van drukzweren, blauwe plekken die op niet-accidenteel letsel wijzen, orofaryngeale dysfagie etc. kan helpen de omstandigheden van de patiënt te verbeteren en ook nuttig zijn bij een klacht of onderzoek;
  • Zowel patiënt als arts kan de behandeling van ouderen bij spoedeisende zorg een onbevredigd gevoel geven; een aangepaste benadering, afgestemd op leeftijd, kan klinisch nuttig zijn en uiteindelijk bevredigender voor de arts.

Is kwetsbaarheid vastgesteld, dan moet verwijzing voor een CGA (comprehensive geriatric assessment) worden overwogen. CGA is een specialistisch, multidimensionaal en interdisciplinair proces, ‘gericht op het bepalen van iemands medische, psychosociale en functionele toestand met het doel een gecoördineerd en geïntegreerd plan voor behandeling en follow-up te ontwikkelen’. Studies laten de effectiviteit zien van CGA in verzorgingshuizen. CGA is minder geschikt in urgente zorg settings, gezien tijddruk en het ontbreken van een gespecialiseerd team. Toch moeten artsen daar in staat zijn kwetsbaarheid te herkennen en voor doorverwijzing te zorgen. De eerste beoordeling moet uitmaken of de patiënt gediend is met terugkeer naar huis.

De eerste beschrijving van symptomen is cruciaal en moet woordelijk worden vastgelegd.

Let op onderliggende problemen die hun neerslag hadden op de klinische en sociale factoren die behandeling kunnen bemoeilijken. Bij kwetsbare ouderen kan meer dan één probleem voor functionele achteruitgang zorgen. Beter is het daarom een probleemlijst op te stellen in plaats van een enkelvoudige diagnose te stellen.

Minimaal zouden oudere patiënten onderzocht moeten worden op:

  • Kwetsbaarheidssyndromen – Soms is de aandoening van een oudere duidelijk, maar vaak gaat het niet om signalen en symptomen ‘volgens het boekje’. Kwetsbaarheidssyndromen – vallen, incontinentie, immobiliteit en/of verwarring – kunnen op allerlei aandoeningen wijzen. Het kan nuttig zijn je af te vragen: ‘Zou ik van deze persoon, als hij 20 was, hebben verwacht dat hij zou vallen, incontinent of verward werd?’ Kwetsbaarheid is zelden de enige oorzaak van opname: vaak gaat het om een onderliggend medisch probleem. Het gebruik van labels als ‘sociale opname’ zonder verdere beoordeling is weinig behulpzaam en potentieel riskant.
  • Medicatie – Polyfarmacie is heel gewoon onder kwetsbare ouderen en bijwerkingen van medicijnen leiden al te vaak tot ziekenhuisopname. Zorg voor een accurate medicatielijst, inclusief over-the-counter verstrekte middelen, en vraag naar het nakomen van voorschriften. Er zijn tools om te bepalen welke medicijnen potentieel ongeschikt zijn dan wel de voorkeur hebben in geval van kwetsbaarheid.
  • Functie – Acuut onwelzijn kan zich voordoen als een verandering in functioneren, zoals achteruitgang van mobiliteit of problemen met zelfverzorging. Observeer, als het kan, hoe de patiënt in beweging komt. Functionele capaciteit is vaak het criterium om een patiënt te ontslaan dan wel hem/haar door te verwijzen voor een CGA. Beoordeling door collega-zorgprofessionals op de spoedeisende hulp kan nodig zijn voordat tot ontslag wordt besloten.
  • Cognitie – Het beoordelen van cognitie bij acuut onwelzijn is een afruil tussen accuratesse en haalbaarheid. Ongestructureerde, subjectieve beoordeling mist belangrijke problemen, terwijl gedetailleerde, neuropsychologische beoordelingen niet praktisch zijn. Snelle screening is mogelijk met de 4 A test. Ook met specifieke tests wordt delier gemakkelijk gemist. Oudere die slaperig lijken kunnen aan een delier lijden. Van nut is ook iemand die de patiënt goed kent te vragen naar verandering in cognitie.
  • Onderzoek – Eenvoudige dingen als temperaturen, bloeddruk meten en pols opnemen kunnen misleidend zijn als het om kwetsbare patiënten gaat. Trends zijn gewoonlijk van meer waarde. Test op orthostatische hypotensie gezien het verband met vallen. Routineonderzoek van de urine is niet nuttig voor het diagnosticeren van ouderen.
  • Geschiedenis en verzorgenden – Het is bij het beoordelen van ouderen vaak lastig uit te maken in hoeverre actuele en normale conditie verschillen. Contact zoeken met familie, verzorgenden of welke bijkomende informatiebronnen ook kost tijd, maar kan onnodige opname voorkomen of de aandacht vestigen op functionele en cognitieve verandering die nadere aandacht vraagt. Opvragen van medische geschiedenis, medicijngebruik, en bellen met de primaire zorgverleners kan verdere informatie opleveren die de beoordeling efficiënter kan maken. Verzorgenden vinden vaak dat er bij spoedeisende hulp te weinig aandacht is voor hun kennis van de patiënt. Als een beslissing genomen moet worden en de patiënt is niet in staat tot een geïnformeerde keuze, moet de arts een aangewezen vertegenwoordiger of, als een gemachtigde ontbreekt, een naaste vragen te beslissen. Vraag verzorgenden hoe het met ze gaat. Wijs hen eventueel op adressen voor ondersteuning.
  • Stel vast wat de prioriteiten van de patiënt zijn – Probeer vroeg in het proces vast te stellen wat de prioriteiten van de patiënt zijn. De mantra van de spoedeisende hulp ‘behandel eerst wat het eerste doodt’ hoeft niet van toepassing te zijn op kwetsbare patiënten. De dood vermijden hoeft niet de eerste zorg te zijn en invasieve behandelingen kunnen in conflict zijn met prioriteiten als onafhankelijk blijven en thuis leven of sterven. Behulpzame vragen zijn: ‘Wat doet er voor u toe en welke informatie heeft u nodig?’ Deze vragen verzekeren focus op de persoon en niet alleen op de aanwezige symptomen. Vraag patiënt en familie of er een advance care plan bestaat en of ze bepaalde wensen hebben over de zorg die vastgelegd moeten worden. Het proces van advance care planning is nuttig bij kwetsbaarheid als verandering in de gezondheidstoestand wordt verwacht. Overleg en voorlichting met betrekking tot de vraag hoe op klinische achteruitgang te reageren – bijvoorbeeld al of niet reanimeren – maken er deel van uit.

Terence J. Quinn et al, Acute care assessment of older adults living with frailty. BMJ 2019; 364 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l13