Bewijs heilzaamheid MOA bij darmklachten door opioïden is vrij zwak

Opioïden zijn effectieve pijnbestrijders, helaas met bijwerkingen. Eén daarvan is obstipatie, onvolledige defecatie, opgeblazenheid en het naar boven komen van maaginhoud. De Engelse term is OIBD: opioid-induced bowel dysfunction. OIBD, veel voorkomend bij mensen met kanker of in de palliatieve fase van een andere aandoening, kan zo ernstig zijn dat patiënten ervoor kiezen behandeling met opioïden te staken.

Alternatieve verlichting bij obstipatie.

Om OIBD te behandelen wordt veelal naar laxeermiddelen gegrepen, maar die werken niet altijd. Mu-opioïde antagonisten (MOA’s) zijn specifieke medicijnen voor OIBD. Klinische richtlijnen bevelen deze medicijnen aan als laxeermiddelen niet helpen.

B. Candy et al onderzochten wat bekend is over de effectiviteit en veiligheid van MOA’s ter bestrijding van OIBD bij mensen met kanker en patiënten die palliatieve zorg krijgen en geen baat hebben bij laxeermiddelen. Een mogelijke bijwerking van MOA’s is een verminderde pijnstillende werking van opioïden. Daarom werd speciaal ook naar het effect op pijnstilling gekeken.

Onderzocht werden uitsluitend gerandomiseerd gecontroleerde trials (RCT’s) bedoeld om een MOA te evalueren. Het betrof de medicijnen naldemedine, methylnaltrexone en naloxone. In totaal ging het om acht trials (tot augustus 2017), waaraan 1022 volwassenen meededen. De MOA’s die werden geëvalueerd bij mensen met kanker waren oraal toegediende naldemedine en nalaxone, gebruikt in combinatie met opioïden voor pijnstilling. Injecties met methylnaltrexone werden geëvalueerd bij patiënten die palliatieve zorg kregen, de meesten met gevorderde kanker.

De onderzoekers beoordelen geleverd bewijs als ‘erg zwak’ (very low) tot ‘matig’ (moderate). ‘Erg zwak’ betekent dat ze zeer onzeker zijn over de resultaten; ‘sterk’ dat ze daar veel vertrouwen in hebben. De onderzoekers hebben kritiek op de opzet van de studies, waaronder gebrekkige weergave van gehanteerde methodes.

Als matig wordt het bewijs beoordeeld dat naldemedine de beweeglijkheid van de darm gedurende twee weken zou verbeteren. Niet onderzocht is het effect van naloxone op darmbeweging in die tijdspanne. Ook matig wordt het bewijs gevonden dat methylnaltrexone binnen 24 uur de beweeglijkheid van de darm zou verbeteren of voor zachtere ontlasting zou zorgen..

Er is volgens de onderzoekers matig bewijs voor de suggestie dat naldemedine de pijnstilling niet verandert. Er is geen onderzoek gedaan naar intensiteit van pijn bij gebruik van naldemedine. Het bewijs dat naloxone op zichzelf pijnstilling niet zou veranderen wordt als ‘erg zwak’ beoordeeld. Van matige kwaliteit wordt het bewijs genoemd dat naloxone samen met behandeling met opioïden de pijnstilling niet verandert. En matig tot zwak wordt de kwaliteit van het bewijs beoordeeld dat methylnatrexone geen effect zou hebben op pijnstilling.

Zwak is volgens de onderzoekers het bewijs dat naldemedine en naloxone in combinatie met behandeling met opioïden het risico van ernstige bijwerkingen niet verhoogt. In een trial met naldemedine stuitte men op vijf ernstige bijwerkingen, maar niet één werd gerelateerd aan het bestudeerde medicijn. Methylnaltrexone en naldemedine verhogen waarschijnlijk niet het risico van ernstige bijwerkingen (matig bewijs). Ook het bewijs dat naloxone in combinatie met oxycodone (een opioïde pijnstiller) het risico van bijwerkingen niet vergroot wordt als matig beoordeeld. Zwak wordt het bewijs genoemd dat methylnaltrexone het risico van bijwerkingen niet zou vergroten. Methylnaltrexone bleek de kans op buikpijn en winderigheid te vergroten.

B, Candy et al, Mu-opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction in people with cancer and people receiving palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, issue 6. Art. No.: CD006332. DOI: 10.1002/14651858.CD006332.pub3.