Maandelijks archief: november 2018

Effect van ACP op
zorgkosten kwetsbare ouderen beperkt

Beïnvloedt Advance Care Planning (ACP) de zorgkosten? Om die vraag draaide het in een cluster gerandomiseerde trial, waarbij kwetsbare oudere bewoners van zestien verzorgingstehuizen in ons land gefaciliteerde ACP-gesprekken kregen aangeboden.

De onderzoekers berekenden de variabele kosten van ACP per deelnemer, waaronder personeels- en reiskosten van de facilitators. Bovendien werd vanuit een breed perspectief (medische zorg, verblijfsdagen, thuiszorg) naar het zorggebruik per deelnemer over twaalf maanden gekeken en werden de kosten daarvan becijferd.

De gemiddelde variabele kosten van ACP waren € 76 per deelnemer. De gemiddelde kosten van medische zorg weken niet significant af van die van de controlegroep van ouderen met wie geen ACP-gesprekken werden gevoerd (€ 2.360 vs. € 2.235). Ook de kosten van verblijfsdagen in de verzorgingstehuizen (€ 41.551 vs. € 46,533) en thuiszorg (€ 14.091 vs. € 17.3361) verschilden niet significant.

Conclusie: de kosten van een ACP-programma zijn beperkt. ACP heeft nauwelijks invloed op de kosten van medische zorg voor kwetsbare ouderen.

A.Overbeek et al, Advance Care Planning for frail older adults: Findings on costs in a cluster randomised controlled trial. Palliat Med 2018 Oct 1:269216318801751. doi: 10.1177/0269216318801751. [Epub ahead of print]

Zeker weten?

COLUMN

Rob Vunderink

Euthanasieverklaring: ‘Zodra ik mijn eigen familie niet meer herken, wil ik dat een arts mij actief helpt aan een goede dood. Deze verklaring is aan de orde, indien ik op enig tijdstip niet in staat ben haar te bevestigen, te wijzigen of te herroepen, op grond van onvoldoende bewustzijn of onvermogen mij uit andere hoofde te uiten.’

„Meneer Vunderink, wilt u mij even aankijken?”

Wat een drukte allemaal. Ik wou dat ze me met rust lieten. Wie zijn die lui eigenlijk?

„Pap, de dokter wil je wat vragen stellen.”

Waar hebben ze het over? Ik heb honger. Ik wil iets lekkers.

„Ik heb honger. Ik wil iets lekkers.”

„Geeft u uw vader eerst maar iets te eten”, zegt de dokter.

Hé, krijg nou wat! Ik krijg chocoladepudding met slagroom. Hoe zouden ze weten dat ik dat lekker vind?

„Herkent u deze handtekening?” De dokter wappert met de verklaring.

„Mijn vader kan niet meer lezen.”

„Hier staat dat u met behulp van een arts wilt sterven als u dement mocht worden en u zich uw familie niet meer kunt herinneren”, zegt de arts. „Weet u zeker dat u nooit meer wakker wilt worden?”

Ik hoop dat ik straks weer pudding krijg. Ik wil elke dag wel pudding. Ik hoop dat ik het nog heel vaak krijg. Maar dat gezeur. Ik wou dat ze er een einde aan maakten.

„Ik wou dat jullie er een einde aan maakten.”

„Weet u wie dit is?”, vraagt de dokter, wijzend op de man naast hem.

Wat is dit voor dom gedoe. Ik zal mijn eigen broer toch wel herkennen?

„Ik zal mijn eigen broer toch wel herkennen?”

„Bijna goed. Probeert u het nog eens.”

Het is mijn broer toch? En waar blijft dat lekkers?

„Waar blijft dat lekkers?”

„Pap, je hebt je toetje al op.”

Ik heb helemaal geen niks op. Wat een treiterkoppen. Wat denken ze wel. Dat ik dement ben? Laat die lui eens normaal doen.

„Wat denken jullie wel. Dat ik dement ben? Doe eens normaal, man!”

„Begint-ie weer te huilen. Doet mijn vader steeds vaker, als-ie het niet begrijpt. Dit is precies waar hij bang voor was. Een onwaardige oude dag. Niet meer snappen wie of waar hij is. Daarvoor heeft hij die verklaring getekend.”

„Meneer Vunderink, ik ga u een stukje uit uw dagboek voorlezen. Daarna wil ik graag uw reactie.”

‘Met mijn dood ga ik niemand lastig vallen. Ik reis naar Lapland, ga op een sneeuwvlakte zitten genieten van het panorama en drink bij veertig graden vorst twee flessen wodka leeg. Daarna mogen de ijsberen me hebben. Ik hoop maar dat ik gezond genoeg zal blijven om dit uit te voeren. Zo niet, dan wil ik een spuitje van de dokter.’

„Herinnert u zich deze tekst?”

Wat een gezeur. Waar blijft mijn lekkers? Wat een mispunten. Dit is onverdraaglijk. Er moet een einde aan komen.

„Dit is onverdraaglijk. Er moet een einde aan komen.”

„Daar blijft u bij? Zeker weten?”

Ik wil iets lekkers. Natuurlijk weet ik dat zeker.

„Natuurlijk weet ik dat zeker.”

Er moet een einde aan komen en de patiënt weet het zeker. Maar de omgeving, wat weet die nu?

Mag ik gaan

LEESTIP

Zeven portretten in woord en beeld van mensen die leven met dementie. Allemaal hebben ze gekozen voor euthanasie. Ze weten het zeker, maar de werkelijkheid blijkt weerbarstig. Samen met hun geliefden worstelen ze met vragen als: ‘Wanneer is het moment dat ik niet meer verder wil? Hoe zorg ik dat ik niet te laat ben? Mag ik dit mijn partner wel aandoen?’. Huisarts Constance de Vries en kunstenaar Herman van Hoogdalem zochten hen op, zij als behandelend arts, hij als portrettist en interviewer. Ze vonden elkaar in hun wens deze mensen een stem en een gezicht te geven.

Het project begon als postuum eerbetoon aan de moeder van Herman van Hoogdalem. Zij leed aan Alzheimer. Van Hoogdalem keerde jaren na haar dood terug naar het verzorgingshuis en portretteerde met instemming van de families mensen met dementie. Het resultaat zijn aquarellen van ruim 2 meter hoog. De expositie reisde vanaf 2013 langs meerdere musea, ook in het buitenland, en trok veel publiek.

De vormgever heeft de expositie knap naar het boek weten te vertalen. De aquarellen worden hersenschimmen achter de tekst. De tekst wordt verbeeld in een spiegel van de dood die langzaam oplost en ontkleurt. We worden uitgenodigd te kijken door een koker waarin het uitgangspunt van euthanasie centraal staat.  De keuze voor euthanasie als vorm van waardig sterven is al gemaakt. Uiteindelijk is het beloop heel verschillend. De schrijver wordt als arts binnen de levenseindekliniek veel met dementie casuïstiek geconfronteerd. Het gedachtengoed van ‘in eigen regie’ blijkt niet houdbaar in de werkelijkheid waarin een beeld zich ontvouwt van mensen die wanhopig trachten hun eigen plot te schrijven.

Herman van Hoogdalem en Constance de Vries, Mag ik gaan. Leven en sterven met dementie. Uitg. Wbooks, Zwolle 2018. Prijs € 19,95.

Jaap Schuurmans

Vrijwilliger kan eenzame oudere bijstaan, maar binnen grenzen

Anja Machielse

Vrijwilligers kunnen mensen die zich eenzaam voelen iets bieden waar professionals te weinig tijd voor hebben. We moeten waken dat zij dat kunnen blijven doen, waarschuwde Anja Machielse, bijzonder hoogleraar Empowerment van kwetsbare ouderen aan de Universiteit voor Humanistiek en redactieraadslid van Holos bulletin, in haar Nationale Eenzaamheidslezing.

Die lezing maakte deel uit van Week van de Eenzaamheid (27 september t/m 6 oktober), georganiseerd door Coalitie Erbij en Vereniging Humanitas, in samenwerking met het Oranje Fonds. Mensen die zich eenzaam voelen, missen verbondenheid met anderen. Dat kan grote gevolgen hebben voor hun gezondheid, welbevinden en het meedoen in de samenleving. Tijdens de Week tegen Eenzaamheid wordt aandacht gevraagd voor dit probleem en de aanpak ervan.

In haar lezing vertelde Anja Machielse over haar onderzoek onder vrijwilligers voor mensen die eenzaam zijn. Ze ontdekte dat de betrokkenheid van vrijwilligers enorm waardevol is, maar dat zij het risico lopen te veel op te gaan in de situatie van de mensen die zij ondersteunen. Om hun grenzen te bewaken is een professional nodig.

Coalitie Erbij is in 2008 opgericht als samenwerkingsverband van maatschappelijke organisaties om eenzaamheid te bestrijden. Acties en activiteiten van de coalitie zijn gericht op ontmoeting, netwerkversterking en persoonlijke hulp. Naast één-op-één contacten zoals het maatjesproject Humanitas Tandem, zijn er uitjes en vakanties, matchingswebsites, cursussen en trainingen en (anonieme) hulplijnen. Mensen kunnen ook zelf vrijwilligerswerk doen om hun gevoel van eenzaamheid aan te pakken. Vrijwilligersorganisatie Humanitas is één van de leden van Coalitie Erbij en helpt mensen op eigen kracht hun situatie te veranderen.

Download de lezing van Anja Machielse op de site van Coalitie Erbij.

Om eenzaamheid tegen te gaan krijgen Bitse huisartsen de mogelijkheid om sociale activiteiten, zoals dansles of een kookclub, voor te schrijven. Ook zullen postbodes worden ingezet om tijdens hun rondes een oogje te houden op eenzame mensen en ouderen. Een en ander maakt deel uit van een groot plan tegen eenzaamheid dat vóór 2023 moet ingaan en waar 1,8 miljoen pond voor wordt uitgetrokken. Volgens de Britse regering – die sinds januari een minister voor eenzaamheid kent – hebben zon tweehonderdduizend oudere mensen langer dan een maand geen enkel gesprek met een vriend of familielid.

Vrijwilligers maken maaltijdzorg ouderen
in ziekenhuis beter

Multinationale studies wijzen uit dat van oudere ziekenhuispatiënten 39% ondervoed is. En niet zelden neemt het risico van ondervoeding gedurende de opname toe. Eén van de oorzaken is dat tijddruk ziekenhuispersoneel ervan weerhoudt te assisteren bij de maaltijden. Een Britse studie laat zien dat getrainde vrijwilligers de maaltijdzorg op een veilige manier kunnen verbeteren.

Gerekruteerd en getraind werden 65 vrijwilligers (van wie 52 vrouw). Zij hielpen op verschillende afdelingen van een Brits ziekenhuis patiënten van 70 jaar en ouder bij 846 maaltijden. De mix van leeftijden (tussen 17 en 77 jaar) en economische positie maakte het mogelijk zowel lunch als avondmaal te coveren. Patiënten en verplegenden hadden veel waardering voor de vrijwilligers, die getraind waren om slechte eters aan te moedigen te eten. Training werd door zowel vrijwilligers, patiënten als staf essentieel gevonden.

De onderzoekers berekenden dat met de inzet van de vrijwilligers een belangrijke kostenbesparing wordt bereikt.

F.F.A. Howson et al, Can trained volunteers improve the mealtime care of older hospital patients? An implementation study in one English hospital. BMJ Open. 2018 Aug 5;8(8):e022285. doi: 10.1136/bmjopen-2018-022285.

Bewijs heilzaamheid MOA bij darmklachten door opioïden is vrij zwak

Opioïden zijn effectieve pijnbestrijders, helaas met bijwerkingen. Eén daarvan is obstipatie, onvolledige defecatie, opgeblazenheid en het naar boven komen van maaginhoud. De Engelse term is OIBD: opioid-induced bowel dysfunction. OIBD, veel voorkomend bij mensen met kanker of in de palliatieve fase van een andere aandoening, kan zo ernstig zijn dat patiënten ervoor kiezen behandeling met opioïden te staken.

Alternatieve verlichting bij obstipatie.

Om OIBD te behandelen wordt veelal naar laxeermiddelen gegrepen, maar die werken niet altijd. Mu-opioïde antagonisten (MOA’s) zijn specifieke medicijnen voor OIBD. Klinische richtlijnen bevelen deze medicijnen aan als laxeermiddelen niet helpen.

B. Candy et al onderzochten wat bekend is over de effectiviteit en veiligheid van MOA’s ter bestrijding van OIBD bij mensen met kanker en patiënten die palliatieve zorg krijgen en geen baat hebben bij laxeermiddelen. Een mogelijke bijwerking van MOA’s is een verminderde pijnstillende werking van opioïden. Daarom werd speciaal ook naar het effect op pijnstilling gekeken.

Onderzocht werden uitsluitend gerandomiseerd gecontroleerde trials (RCT’s) bedoeld om een MOA te evalueren. Het betrof de medicijnen naldemedine, methylnaltrexone en naloxone. In totaal ging het om acht trials (tot augustus 2017), waaraan 1022 volwassenen meededen. De MOA’s die werden geëvalueerd bij mensen met kanker waren oraal toegediende naldemedine en nalaxone, gebruikt in combinatie met opioïden voor pijnstilling. Injecties met methylnaltrexone werden geëvalueerd bij patiënten die palliatieve zorg kregen, de meesten met gevorderde kanker.

De onderzoekers beoordelen geleverd bewijs als ‘erg zwak’ (very low) tot ‘matig’ (moderate). ‘Erg zwak’ betekent dat ze zeer onzeker zijn over de resultaten; ‘sterk’ dat ze daar veel vertrouwen in hebben. De onderzoekers hebben kritiek op de opzet van de studies, waaronder gebrekkige weergave van gehanteerde methodes.

Als matig wordt het bewijs beoordeeld dat naldemedine de beweeglijkheid van de darm gedurende twee weken zou verbeteren. Niet onderzocht is het effect van naloxone op darmbeweging in die tijdspanne. Ook matig wordt het bewijs gevonden dat methylnaltrexone binnen 24 uur de beweeglijkheid van de darm zou verbeteren of voor zachtere ontlasting zou zorgen..

Er is volgens de onderzoekers matig bewijs voor de suggestie dat naldemedine de pijnstilling niet verandert. Er is geen onderzoek gedaan naar intensiteit van pijn bij gebruik van naldemedine. Het bewijs dat naloxone op zichzelf pijnstilling niet zou veranderen wordt als ‘erg zwak’ beoordeeld. Van matige kwaliteit wordt het bewijs genoemd dat naloxone samen met behandeling met opioïden de pijnstilling niet verandert. En matig tot zwak wordt de kwaliteit van het bewijs beoordeeld dat methylnatrexone geen effect zou hebben op pijnstilling.

Zwak is volgens de onderzoekers het bewijs dat naldemedine en naloxone in combinatie met behandeling met opioïden het risico van ernstige bijwerkingen niet verhoogt. In een trial met naldemedine stuitte men op vijf ernstige bijwerkingen, maar niet één werd gerelateerd aan het bestudeerde medicijn. Methylnaltrexone en naldemedine verhogen waarschijnlijk niet het risico van ernstige bijwerkingen (matig bewijs). Ook het bewijs dat naloxone in combinatie met oxycodone (een opioïde pijnstiller) het risico van bijwerkingen niet vergroot wordt als matig beoordeeld. Zwak wordt het bewijs genoemd dat methylnaltrexone het risico van bijwerkingen niet zou vergroten. Methylnaltrexone bleek de kans op buikpijn en winderigheid te vergroten.

B, Candy et al, Mu-opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction in people with cancer and people receiving palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, issue 6. Art. No.: CD006332. DOI: 10.1002/14651858.CD006332.pub3.

Steun ons

Holos bulletin

  • is een onafhankelijk digitaal magazine over complexe ouderenzorg, bedoeld voor zorgprofessionals.
  • streeft naar betere zorg voor kwetsbare ouderen: proactief, holistisch en ‘ontkokerd’.
  • bevat onder meer samenvattingen van de nieuwste (inter)nationale wetenschappelijke publicaties.
  • verschijnt maandelijks.
  • is een idealistisch project. Het is tot dusver gratis en dat houden we graag zo, maar dat lukt alleen als lezers bereid zijn tot een vrijwillige bijdrage.

Waardeert u Holos bulletin, maak dan € 25,- over op rek.
IBAN NL 35 INGB 0678 0553 86 t.n.v. Stichting NAPC, Groesbeek. Veel dank!
 

Waardoor varieert de KvL van kwetsbare ouderen?

Onderzoek naar kwetsbaarheid richt zich vaak op tekortkomingen en het risico van negatieve gevolgen. Kwetsbare ouderen kunnen echter ook een goede kwaliteit van leven (KvL) ervaren.

Om nieuwe, meer positief georiënteerde preventiestrategieën te kunnen ontwikkelen deden wetenschappers van D-SCOPE consortium *) onderzoek met een tweeledig doel: het identificeren van factoren die te maken hebben met de KvL van kwetsbare ouderen en het verklaren van verschillen tussen kwetsbare ouderen met respectievelijk een ‘hoge’ en ‘lage’ KvL. Bij dit laatste ligt de focus op het identificeren van sterktes die kwetsbare ouderen met een ‘hoge’ KvL hebben.

Kwantitatieve en kwalitatieve data zijn verzameld door middel van semigestructureerde interviews met Vlaamse thuiswonende, kwetsbare ouderen met een hoge en lage KvL. De kwantitatieve analyses lieten zien dat de hoge KvL groep ouder was, in mindere mate psychisch kwetsbaar was en een hogere mate van zingeving rapporteerde dan de lage KvL groep.

De kwalitatieve analyses wezen uit dat de ouderen in de hoge KvL groep beter omgingen met moeilijkheden, meer gebeurtenissen in het vooruitzicht hadden, meer activiteiten ondernamen en meer tevreden waren met hun sociale netwerk. Concluderend biedt dit exploratief onderzoek handvatten om de KvL van ouderen, ondanks hun kwetsbaarheid, te verhogen.

A.van der Vorst et al., D‑SCOPE Consortium. Explaining discrepancies in self-reported quality of life in frail older people: a mixed-methods study. BMC Geriatr. 2017;17(1): 251.  https://doi.org/10.1186/s12877-017-0641-y.

*) D-SCOPE (Detection, Support and Care for Older people: Prevention and Empowerment) is een internationale, multidisciplinaire onderzoeksgroep die bestaat uit een team van onderzoekers van de Vrije Universiteit Brussel, Katholieke Universiteit Leuven, Universiteit Antwerpen, Universiteit Maastricht en de Hogeschool Gent. Binnen D-SCOPE wordt innovatief onderzoek uitgevoerd naar kwetsbaarheid bij ouderen. Hierbij worden inzichten samengebracht vanuit de sociale gerontologie, agogische wetenschappen, neuropsychologie, verpleegkunde en huisartsengeneeskunde.

Geestelijk verzorgers
toch ingebed in eerste lijn

Ook mensen die thuis wonen kunnen binnenkort een beroep doen op een geestelijk verzorger. Minister De Jonge (VWS) stelt daar 25 miljoen euro voor beschikbaar.

De Tweede Kamer vroeg eerder dit jaar om een meer structurele plek voor geestelijke verzorging binnen de zorg die thuis wordt verleend. De Jonge stond daar toen nog sceptisch tegenover.

In een Kamerbrief zegt de minister 25 miljoen euro toe voor de jaren 2019 (10 miljoen), 2020 (10 miljoen) en 2021 (5 miljoen structureel). Beroepsverenging VGVZ maakt zich zorgen over de 10 miljoen die in het regeerakkoord voor 2018 gereserveerd is en ‘nu niet besteed lijkt te worden’. Volgens het ministerie wordt bekeken in hoeverre dat bedrag voor 2018 nog in te zetten is.

Het geld wordt de komende twee jaar verspreid via de Netwerken Palliatieve Zorg. Dit is volgens de minister de snelste en meest directe manier om ‘de regio’s’ te bereiken. De netwerken gaan nauw samenwerken met centra voor levensvragen, die met behulp van deze financiële injectie in steeds meer gemeenten/regio’s tot stand zullen komen. Vanuit die centra staan geestelijk verzorgers in direct contact met huisartsen, thuiszorg, welzijnswerk en vrijwilligers.

Ouderdomskwalen
na ziekenhuis
veelal niet over

Oudere ziekenhuispatiënten geven een breed spectrum van frequent voorkomende geriatrische aandoeningen te zien. Bovendien is de kans groot dat symptomen die aanwezig zijn bij opname na ontslag niet zijn verdwenen. Dat blijkt uit een prospectief cohortonderzoek (uitgevoerd van oktober 2015 tot juni 2017) in zes Nederlandse ziekenhuizen.

Rosanne van Seben et al onderzochten prevalentie en beloop van geriatrische aandoeningen van ziekenhuisopname tot drie maanden na ontslag. Bij het onderzoek waren patiënten van 70 jaar en ouder van afdelingen voor interne geneeskunde, cardiologie en geriatrie betrokken.

Patiënten werden bij opname en één, twee en drie maanden na ontslag onderzocht. Daarbij werd naar een breed spectrum van ouderdomsaandoeningen gekeken: cognitieve beperking, depressieve symptomen, apathie, pijn, ondervoeding, incontinentie, duizeligheid, vermoeidheid, beperkte mobiliteit, functionele beperkingen, valrisico en angst om te vallen.

In totaal namen 401 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 79,7 jaar deel aan het onderzoek. Bij opname werden gemiddeld vijf ouderdomsaandoeningen gevonden. Het meest voorkomend: vermoeidheid (77,2%), functionele beperking (62,3%), apathie (57,5%), beperkte mobiliteit (54,7%) en angst om te vallen (40,6%). Drie maanden na ontslag werden gemiddeld drie aandoeningen vastgesteld, het vaakst voorkomend: beperkte mobiliteit (52,7%), vermoeidheid (48,1%) en functionele beperking (42,5%).Tracking analyses gaven aan dat er een grote kans was dat geriatrische aandoeningen die bij opname werden gevonden blijvend waren. Voor zes geriatrische aandoeningen was de kans daarop het grootst: beperkte mobiliteit, incontinentie, cognitieve beperking, depressieve symptomen, functionele beperking en angst om te vallen.

Volgens de wetenschappers onderstreept hun studie de noodzaak om bij opname een breed spectrum van aandoeningen te onderzoeken als ook het belang van communicatie met de volgende zorgverlener en van passende vervolgzorg na ontslag uit het ziekenhuis.

Rosanne van Seben et al, The Course of Geriatric Syndromes in Acutely Hospitalized Older Adults: The Hospital-ADL Study. Am Med Dir Assoc. 2018 Sep 27. pii: S1525-8610(18)30445-6. doi: 10.1016/j.jamda.2018.08.003. [Epub ahead of print]