EASY-GO voor gedeelde besluitvorming bij ouderen met kanker

Het aantal oudere kankerpatiënten zal toenemen. Tegelijk kunnen dankzij nieuwe chirurgische technieken patiënten op steeds oudere leeftijd geopereerd worden. Ouderen hebben echter ook een verhoogd risico op complicaties, institutionalisering of zelfs postoperatief overlijden. Voorbeelden van procedures met hoog risico waarvan de besluitvorming zorgvuldige aandacht verdient, zijn operaties voor darmkanker en alvleesklierkanker.

Om patiënten te betrekken in de moeilijke besluitvorming en door de patiënt gewenste zorg te leveren, wordt gedeelde besluitvorming breed aanbevolen. Hierbij wordt rekening gehouden met het beste wetenschappelijke bewijs en worden waarden, doelen en voorkeuren van de patiënt en naasten meegenomen. Gedeelde besluitvorming is zeker geschikt als het gaat om de vraag wel of niet opereren bij ouderen met darm- of alvleesklierkanker, aangezien er behandelalternatieven zijn (bijvoorbeeld chemotherapie, radiotherapie of ‘niets’ doen).

Noralie Geessink, geriatrisch specialist

Doel van het proefschrift van Noralie Geessink was om het gedeelde besluitvormingsproces bij oudere patiënten met darm- of alvleesklierkanker te optimaliseren. Daarvoor werd de EASYcare in Geriatric Onco-surgery (EASY-GO) interventie ontwikkeld en geïntroduceerd op de polikliniek Heelkunde van het Radboudumc.

Bij de behandeling van kanker wordt meestal gekeken naar de overlevingsduur als belangrijkste uitkomstmaat. Bij kwetsbare ouderen is echter vaak niet de kwantiteit maar de kwaliteit van leven en functioneren belangrijk. Geessink bestudeerde het verband tussen kwetsbaarheid en kwaliteit van leven bij thuiswonende ouderen van 65 jaar of ouder met en zonder kanker. De resultaten lieten zien dat ouderen met kanker een slechtere kwaliteit van leven hadden ten opzichte van ouderen zonder kanker, wat grotendeels kon worden verklaard door verschillen in kwetsbaarheid.

Oudere patiënten, mantelzorgers en zorgverleners werd gevraagd naar essentiële elementen in optimale behandelbesluitvorming. Voor patiënten leiden empathie en communicatieve vaardigheden van de professional tot een toename in vertrouwen. Verder is een ‘overall plaatje’ belangrijk. Professionals vonden het onderscheiden van kwetsbare en niet-kwetsbare patiënten belangrijk, evenals patiëntcapaciteiten om deel te kunnen nemen aan het besluitvormingsproces. Inhoudelijk willen patiënten praktische informatie over de impact van behandelopties op het dagelijkse leven. Professionals benadrukken het benoemen van de optie ‘niets doen’. Faciliterende factoren betroffen onder andere de aanwezigheid van een derde persoon, opsplitsing van het besluitvormingsproces in meerdere sessies en vergroting van de rol van de huisarts.

Vervolgens werden gesprekken uit de huidige chirurgische praktijk bestudeerd om trainingsbehoeften van chirurgen met betrekking tot gedeelde besluitvorming te identificeren. Belangrijke categorieën als ‘patiëntactivering’ voor het stellen van vragen, ‘equipoise’ (het bespreken van gelijkwaardige behandelalternatieven) en ‘besluitvorming‘ kwamen in de minderheid van de consulten voor en besloegen gemiddeld niet meer dan 2% van de totale consultduur.

Op basis van voorgaande studies werd de EASY-GO interventie ontwikkeld. De interventie bestond uit een training en werkmethode. Alle patiënten kregen een geriatrische screening op kwetsbaarheid door een verpleegkundig specialist. Vervolgens werd deze informatie in het gesprek met de chirurg meegenomen en werd gedeelde besluitvorming toegepast. Over de praktische uitvoering kregen alle professionals direct feedback. De interventie werd voor en na implementatie beoordeeld aan de hand van patiëntervaringen, namelijk de mate van gedeelde besluitvorming, betrokkenheid in het besluitvormingsproces, tevredenheid over het besluitvormingsproces en spijt van de beslissing. Alle patiëntervaringen lieten een consistente maar niet-significante verandering zien in de richting van verbeterde besluitvorming.

Noralie Geessink, Optimizing the shared decision-making process among older patients with colorectal or pancreatic cancer, proefschrift Radboudumc Nijmegen 2018.

Commentaar
Het zijn twee interessante proefschriften op het gebied van gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) bij oudere patiënten die de afgelopen maand verschenen. Het onderzoek van Neeltje Vermunt richtte zich meer overkoepelend op het belang van het bepalen van doelen bij patiënten met complexe aandoeningen. Het onderzoek van Noralie Geessink richtte zich op een aanpak van gezamenlijke besluitvorming bij oudere patiënten met een colorectaal of pancreascarcinoom.

In beide proefschriften staat het bespreken van doelen centraal.

Het onderzoek van Neeltje Vermunt is meer theorievormend/conceptueel en maakt onderscheid in het bespreken van verschillende doelen: ziektespecifieke doelen, functionele doelen en fundamentele doelen. Zij adviseert om het 3-doelen model te integreren in de modellen voor gezamenlijke besluitvorming en geeft hiervoor een aanzet. Het 3-doelen model is conceptueel aantrekkelijk, maar voor hulpverleners die nog niet eerder met doelen hebben gewerkt lastig direct naar de praktijk te vertalen.

Juist die praktische vertaling zit heel mooi in het proefschrift van Noralie Geessink. Zij geeft chirurgen en verpleegkundigen in de EASY-GO training enkele heel praktische handvatten om hen te begeleiden bij het vormgeven van gezamenlijke besluitvormingsprocessen. Zij bracht mooi in kaart dat chirurgen voor de training niet goed in staat waren vragen te stellen die niet direct medisch van aard waren en dat het geven van handvatten voor het bespreken van doelen hierbij helpt. En ook zij bepleit een sterkere integratie van het bespreken van doelen in de modellen voor gezamenlijke besluitvorming.

Concluderend: beide proefschriften sluiten mooi op elkaar aan. De theorievorming uit het onderzoek van Neeltje Vermunt komt heel natuurlijk terug in het meer praktisch ingestoken onderzoek van Noralie Geessink. Dat het bespreken van doelen van de patiënt belangrijk zijn voor een goed proces van gezamenlijke besluitvorming, daar kunnen we inmiddels niet meer omheen.

Marjolein van de Pol, kaderhuisarts ouderengeneeskunde