Doelbepaling zorgt voor passende besluiten

Patiënten met meer chronische aandoeningen (multimorbiditeit) hebben baat bij zorg die tegemoet komt aan hun vaak complexe behoeften. Die zijn complex omdat ze voortkomen uit verschillende, met elkaar interacterende aandoeningen. Daardoor komt idealiter meer nadruk te liggen op het optimaliseren van functioneren in plaats van het zo optimaal mogelijk behandelen van afzonderlijke aandoeningen. Levensvragen gaan steeds meer een rol spelen. Een persoonsgerichte benadering is daarom essentieel.

Neeltje Vermunt deed promotieonderzoek naar ‘samen beslissen’ (shared decision making, SDM) bij oudere patiënten met een of meer chronische aandoeningen.

Neeltje Vermunt, arts

Het idee van ‘samen beslissen’ sluit aan bij een persoonsgerichte benadering, maar het huidige model van SDM schiet in complexe gevallen vaak tekort. Geneeskunde is nog steeds voornamelijk ziektespecifiek georganiseerd, keuzehulpen zijn overwegend ziektespecifiek, er zijn problemen om multimorbiditeit en context mee te nemen, en het concreet en bruikbaar maken van abstracte begrippen als waarden en voorkeuren is ook problematisch. Om multimorbiditeit, waarden en voorkeuren van patiënten beter te integreren in ‘samen beslissen’, heeft het richten van besluitvorming naar gezamenlijke doelen van zorgverlener en patiënt meerwaarde.

Op basis van interviews van huisartsen en klinisch geriaters ontwikkelde Vermunt een drie-doelen model, dat bestaat uit ziektespecifieke of symptoomspecifieke doelen, functionele doelen en een nieuw type doelen, namelijk: fundamentele doelen. Deze verschillende typen doelen hangen met elkaar samen en zouden bij voorkeur ook in samenhang bepaald moeten worden. ‘Fundamentele doelen’ zijn doelen die levensprioriteiten, zoals waarden en belangrijkste persoonlijke relaties, specificeren en concretiseren, en persoonlijke keuzen in weging en afruil van deze aspecten expliciet maken. Het drie-doelen model kan worden gebruikt als leidraad voor doelbepaling. De zo bepaalde doelen kunnen goed dienen als oriëntatiepunten in de besluitvorming.

Zestien van de 33 geïnterviewde artsen zagen doelbepaling als geïntegreerd element van samen beslissen. Zeventien artsen noemden doelbepaling niet expliciet. Uit de analyse volgden twee mogelijke redenen, namelijk het gebruik van andere terminologie dan doelen, zoals voorkeuren, en een visie op doelbepaling als een van besluitvorming gescheiden, maar daar wel aan gerelateerde benadering. Vermunt pleit voor integratie van een eenduidige en expliciete doelbepaling in het proces van samen beslissen met ouderen met chronische multimorbiditeit, om beter aan te sluiten bij complexe zorgvragen, om te komen tot een eenduidige terminologie en om een praktische benadering te ontwikkelen voor de incorporatie van waarden, voorkeuren en context van patiënten.

Bovendien heeft ze gekeken naar beschikbaarheid en effectiviteit van interventies die gericht zijn op het bepalen van doelen en/of het stellen van prioriteiten, en naar factoren die mogelijk van invloed zijn op het bespreken van doelen in de dagelijkse praktijk. Een literatuuronderzoek leerde dat interventies om doelen te bepalen vooralsnog vaak onderdeel zijn van multifactoriële interventies.

Ten slotte heeft ze in een grote internationale vergelijkingsstudie geanalyseerd welke factoren gerelateerd zijn aan het bepalen van doelen tussen thuiswonende oudere patiënten en zorgverleners. Het land waarin men woont, continuïteit van zorg, informatieuitwisseling en een zorgverlener die vragen stelt, beïnvloeden de waarschijnlijkheid van het delen van doelen. Patiëntkarakeristieken zoals leeftijd hadden minder effect dan verwacht.

In haar proefschrift geeft Vermunt een eerste aanzet tot een integratie van het drie-doelen model met het ‘three-talk’ SDM model van Glyn Elwyn et al. [1, 2, 3]. Ook worden factoren besproken die van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling naar doelgeoriënteerd ‘samen beslissen’. Ze besluit met de conclusie dat ons gezondheidszorgsysteem vooralsnog ontoereikend is voor een doelgeoriënteerde benadering van besluitvorming en gezondheidszorg. Verdere bevordering vraagt om een maatschappelijke discussie over de noodzakelijke randvoorwaarden in wetgeving, financiering/bekostiging en ICT.

  1. Elwyn G, Durand MA, Song J. A three-talk model for shared decision making: multistage consultation process. BMJ 2017;359:j4891. doi:10.1136/bmj.j4891
  2. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared Decision Making: A Model for Clinical Practice. J Gen Intern Med 2012;27(10):1361-67. doi: 10.1007/s11606-012-2077-6
  3. Elwyn G, Dehlendorf C, Epstein RM, et al. Shared Decision Making and Motivational Interviewing: Achieving Patient-Centered Care Across the Spectrum of Health Care Problems. Ann Fam Med 2014;12(3):270-75. doi: 10.1370/afm.1615

Neeltje Vermunt, Collaborative goal setting. Towards a goal-oriented approach of shared decision-making in complex elderly care, proefschrift Radboudumc Nijmegen, 2018.