Maandelijks archief: september 2018

Medicijnen in laatste levensfase wel of niet: een leidraad

Tegen het levenseinde hoort het voorschrijven van medicijnen eerst en vooral gericht te zijn op palliatieve zorgdoelen. Ziektebestrijding moet geleidelijk plaats maken voor het verlichten van symptomen en het bieden van comfort. Toch is polyfarmacie (gebruik van vijf of meer geneesmiddelen) in de laatste levensmaanden van oudere patiënten geen zeldzaamheid. Niet alleen als gevolg van de populariteit van pijnstillers en andere symptoom onderdrukkende middelen, maar ook doordat medicatie die bedoeld is om chronische aandoeningen te voorkomen wordt voortgezet.

Alle reden om het voorschrijfbeleid in de laatste levensfase te rationaliseren. Geneesmiddelen worden doorgaans als potentieel ongeschikt beschouwd als de kans op schadelijke effecten groter is dan het verwachte nut, of als er een veiliger, beter verdragen of effectiever middel bestaat. De afgelopen twee decennia zijn verschillende tools gepresenteerd om artsen te helpen potentieel schadelijke geneesmiddelen te identificeren. Die tools zijn echter niet ontwikkeld in de context van levenseindezorg. Medicijnen die vanwege hun bijwerkingen als potentieel schadelijk worden beschouwd kunnen aangewezen zijn om in de laatste levensweken symptomen te verlichten. Omgekeerd kunnen medicijnen die geschikt zijn voor ouderen in het algemeen tegen het levenseinde van weinig nut zijn en een verhoogd risico van schadelijke bijwerkingen meebrengen.

Er is de laatste tijd binnen de geriatrie veel aandacht voor het afbouwen/stoppen van medicatie. Hard bewijs van voor- of nadelen van het onderbreken van medicatie bij ouderen met een beperkte levensverwachting is echter beperkt. Ouderen met een voortgeschreden ziekte en meerdere chronische aandoeningen zijn doorgaans uitgesloten van klinische studies.

Blijft de behoefte aan een leidraad voor medicatie in de laatste levensfase. Daarin kan, bij gebrek aan robuust wetenschappelijk bewijs, worden voorzien door de ervaring van experts, is de idee achter een recente Europese studie. Veertig specialisten, geriaters, klinisch farmacologen en palliatief specialisten, werd gevraagd medicijnen voor 75-plussers met een levensverwachting van minder dan drie maanden te kwalificeren: vaak geschikt, kwestieus of vaak ongeschikt.

Besloten werd dat van consensus sprake was als driekwart van de experts tot een zelfde oordeel kwam. De onderzoekers maakten onderscheid tussen het voortzetten van bestaande medicatie in de laatste drie levensmaanden en het introduceren van een nieuw medicijn.

Gaat het om voortzetting van medicatie, dan werden veertien medicijnklassen door het panel als ‘vaak geschikt’ beoordeeld, 28 als ‘kwestieus’ en tien als ‘vaak ongeschikt’. Gaat het om nieuwe medicatie, dan luidde het oordeel over tien medicijnklassen ‘vaak geschikt’, over 23 ‘kwestieus’ en over 23 ‘vaak ongeschikt’.

Over enkele veel voorgeschreven geneesmiddelen werd geen overeenstemming bereikt.

Voor de lijsten van beoordeelde medicijnen verwijzen we naar het hier samengevatte artikel: L. Morin e.a., Adequate, questionable, and inadequate drug prescribing for older adults at the end of life: a European expert consensus. European Journal of Clinical Pharmacology, https://doi.org/10.1007/s00228-018-2507-4

Commentaar
Dit is een interessante studie naar het stoppen/afbouwen van medicatie in de laatste levensfase. Zolang er geen echte trials gedaan zijn (en de vraag is of het goed mogelijk om op dit complexe onderwerp methodologisch goede studies te doen) is dit een praktische manier om tot een beleid te komen. Wel is het zo dat wetenschap geen democratie is, en dat de meerderheid van de  artsen er best naast kan zitten, maar op dit moment hebben we niets beters. Deze studie kan door de medicus practicus als hulp bij het afbouwen gebruikt worden. Eén van de zwaktes is dat het om patiënten gaat die in de laatste 3 maanden van hun leven zitten. Dit is enerzijds een erg korte tijd (het was wellicht interessanter om patiënten in het laatste levensjaar te nemen) en anderzijds weet je natuurlijk in real life nooit of iemand in die laatste 3 maanden zit. Dat weet je pas achteraf en dan is het gemakkelijk om keuzes te maken.

Kees Kramers, hoogleraar medicatieveiligheid

Tuchtrechter benadrukt betekenis communicatie

OPINIE

Veel aandacht kreeg de afgelopen weken de berisping door het medisch tuchtcollege in Den Haag van een arts die een diep demente vrouw euthanaseerde. Het gaat om de veelbesproken casus 2016-85, sinds het in werking treden van de Euthanasiewet het eerste geval dat ook nog strafrechtelijk wordt onderzocht. De toetsingscommissie beoordeelde het handelen van de arts eerder al als ‘onzorgvuldig’.

Commentaren spitsten zich toe op de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. Volgens het college was die ‘onduidelijk’ en ‘tegenstrijdig’. De arts kon op basis daarvan niet tot de overtuiging komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek om op dat moment over te gaan tot levensbeëindiging. Een schriftelijke wilsverklaring die ruimte biedt voor interpretatie kan geen grondslag zijn voor euthanasie, daar komt het op neer. Zo’n verklaring moet ‘kraakhelder’ zijn.

Saillant is de kanttekening die het college daarbij maakt. Eventuele onduidelijkheden kunnen worden weggenomen als een patiënt ‘verbaal of non-verbaal’ eenduidig, consequent en vasthoudend is in uitingen van zijn doodswens.

Van belang is dat het hier gaat over de betekenis van communicatie voorafgaande aan het besluit tot levensbeëindiging. Zo lijkt via de achterdeur een norm terug te keren die nog niet zo lang geleden gold. In 2012 stelde artsenorganisatie KNMG dat de patiënt zijn euthanasieverzoek ‘verbaal of non-verbaal’ moest herbevestigen. Ging dat niet, dan kon het niet doorgaan. De KNMG beriep zich op de ervaring dat ‘het verleggen van de grenzen van wat nog draaglijk is bij gevorderde dementie meer regel dan uitzondering is’. In een ‘handreiking’ van de toetsingscommissies van december 2015 bleek deze KNMG-eis evenwel in rook opgegaan.

Of geeft de tuchtrechter alleen maar aan dat wilsuitingen in woord of gebaar boven de eerdere schriftelijke wilsverklaring gaan? En kan dus bij de onmogelijkheid van betekenisvolle communicatie een euthanasie zonder probleem gegeven worden wanneer er een ‘kraakhelder’ schriftelijk euthanasieverzoek voorhanden is?

Het lijkt zaak de kanttekening te lezen in samenhang met de tweede overweging die het college tot zijn oordeel bracht: de arts had moeten proberen om de uitvoering van de levensbeëindiging tevoren met patiënte te bespreken. Het gaat hier onder meer, maar niet uitsluitend, om het vooraf toedienen van een slaapmiddel in de koffie.

Ongelukkig vindt ethicus Govert den Hartogh deze eis (NRC, 7 augustus) en hij hoopt dat die in hoger beroep van tafel gaat. Waarom? Omdat hij ‘een gerede kans’ ziet ‘dat de patiënt nu opeens bezwaar maakt’. En waartegen zal niet meteen duidelijk zijn: ‘tegen de dood, de injectie of het vreemde poeder in zijn koffie’. Daar heeft hij een punt. Ergo, geldt hier mutatis mutandis niet het gebod van de Haagse tuchtrechter: in dubio abstine? Bij twijfel over de actualiteit van de doodswens dient van euthanasie te worden afgezien.

Dat blijkt precies de zorg van Den Hartogh: mensen zullen ‘veroordeeld worden in een situatie van ernstig lijden te blijven die ze tot elke prijs wilden vermijden’. De kwestie is nu juist of het ernstige lijden dat zo gevreesd werd wel de actuele beleving van de diep dementerende patiënt is.

Hoe de uitspraak van de Haagse tuchtrechter ook wordt gelezen, in elk geval hecht die grote waarde aan communicatie met de patiënt kort voor het besluit over levensbeëindiging.

In de ten beste gegeven beschouwingen ontbreekt de vraag die richtinggevend in het debat zou moeten zijn: hoe kunnen we met zekerheid weten of een diep demente patiënt ‘ondraaglijk’ lijdt? Het befaamde art. 2 lid 2 van de Euthanasiewet bepaalt immers dat de zorgvuldigheidseisen bij het al dan niet inwilligen van een schriftelijke euthanasieverklaring ‘van overeenkomstige toepassing’ zijn.

Een net zo urgente vraag: hoe regelen we informed consent, geïnformeerde toestemming? Hoe moet een arts bij mensen met dementie en een schriftelijke euthanasiewens die aan de geldende regelgeving voldoet, zorgvuldig een laatste toetsing van instemming doen voorafgaand aan de uitvoering van de euthanasie? Mag daarbij de indringende wens en instemming van de persoon zonder dementie in geval van dementeren een volledig geïnformeerde toestemming vervangen of daar alleen maar onderdeel van zijn?

Tot slot: de Haagse tuchtrechter zegt bij het opleggen van de maatregel tegen de arts te hebben meegewogen dat een strafrechtelijk onderzoek loopt. Het OM kan moeilijk heen om de bevinding van het college dat de arts zich open en toetsbaar heeft opgesteld en het belang van de patiënt voor ogen had. Haar integriteit en goede trouw staan buiten kijf. Heeft de strafrechter hier dan nog iets te zoeken?

Ook geleid door de beste bedoelingen kun je de fout in gaan. In hoeverre mag een arts zijn oordeel in de plaats stellen van dat van de patiënt met dementie die (ooit) een euthanasiewens heeft opgesteld? De betrokken arts is daarin over de schreef gegaan.

Casus 2016-85 laat zien dat met het zelfreinigend vermogen van de artsenstand weinig mis is. Met eigen toetsings- en correctieprocedures regisseren artsen, aan wie de wetgever de ‘barmhartige dood’ heeft toevertrouwd, de euthanasiepraktijk. De strafrechter kan daar gevoeglijk buiten blijven.

Bert Ummelen

(De KNMG is dit jaar een project begonnen waarin een visie wordt ontwikkeld op euthanasie in de verschillende fases van dementie. Dit gezamenlijke project van de KNMG en haar federatiepartners is onder andere bedoeld om artsen meer houvast te bieden bij hun besluitvorming.)

Minder goede palliatieve zorg bij orgaanfalen

Patiënten met orgaanfalen lopen de kans minder goede palliatieve zorg van hun huisarts te krijgen dan patiënten met kanker. Dat concludeert een internationale groep onderzoekers na bestudering van de door huisartsen geleverde zorg bij overlijdens in België, Nederland, Spanje en Italië. De verschillen variëren echter per land.

Als kwaliteitsindicatoren golden in het onderzoek: regelmatig uitvragen van pijn, aanvaarding van het naderende levenseinde, communicatie over ziekte-gerelateerde kwesties met patiënt en naasten, herhaalde multidisciplinaire consulten, betrokkenheid van palliatief specialis, plaats van overlijden en steun bij verliesverwerking.

In alle vier landen scoorden patiënten die overleden aan de gevolgen van kanker op deze kwaliteitsindicatoren hoger dan patiënten die overleden door orgaanfalen. Het grootst waren de verschillen met betrekking tot het uitvragen van pijn, betrokkenheid van palliatief specialist en regelmatig multidisciplinair beraad.

Y.W.H. Penders e.a., Differences in primary palliative care between people with organ failure and people with cancer: An international mortality follow-back study using quality indicators. Palliative Medicine, 2018. DOI: 10.1177/0269216318790386 journals.sagepub.com/home/pmj