Bloeddrukverlagende medicatie stoppen in het verpleeghuis

Van de bewoners van verpleeghuizen lijdt bijna de helft aan cardiovasculaire aandoeningen, 80% aan een vorm van dementie. Terwijl bloeddrukverlagers, bètablokkers of plaspillen eerder een gunstig effect kunnen hebben gehad, is zo’n behandeling voor deze kwetsbare ouderen vaak niet meer nodig of zelfs schadelijk.

Volgens internationale richtlijnen beperkt behandeling bij een systolische bloeddruk boven 160 mmHg de kans op cardiovasculaire incidenten. Maar dan gaat het om fitte 80-plussers. Deze aanbevelingen gelden niet voor verpleeghuispatiënten en dementerenden, die vaak zijn uitgezonderd van klinische studies terwijl ze grootgebruikers zijn van bloeddrukverlagende middelen. Behandeling bij deze groep kan leiden tot orthostatische hypotensie, vallen en ernstiger anticholinerge bijwerkingen.

De meeste cardiovasculaire richtlijnen bevelen behandeling aan, maar weinig geven advies hoe daarmee te stoppen als behandeling niet meer nodig is. Noorse onderzoekers gingen na wat het effect was als het medicijngebruik systematisch per individu opnieuw tegen het licht werd gehouden. Bij het onderzoek waren 765 patiënten van 32 Noorse verpleeghuizen betrokken.

Implementatie van zo’n systematische herbeoordeling, waarbij de behandelend arts raad kreeg van collega’s, leidde tot significant minder gebruik van bloeddrukverlagende middelen. Verhoging van de systolische bloeddruk als gevolg van het veranderde voorschrijfbeleid was tijdelijk. Na negen maanden was de bloeddruk weer terug op de oorspronkelijke waarde. Gedurende het onderzoek belandden minder deelnemers van de interventiegroep dan die van de controlegroep in het ziekenhuis.

Chr. Gulla et al, Deprescribing antihypertensive treatment in nursing home patients and the effect on blood pressure. J Geriatr Cardiol. 2018 Apr; 15(4): 275–283. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2018.04.011.

Commentaar
De bovenvermelde onderzoekers hebben een majeure krachtsinspanning geleverd door een cluster gerandomiseerde studie naar het verminderen van hoge bloeddruk medicatie uit te voeren in een groot aantal Noorse verpleeghuizen. Dat verdient alle lof, alleen al omdat het op een goede manier uitvoeren van zo’n complexe studie in deze kwetsbare populatie buitengewoon lastig is. De resultaten zijn opmerkelijk in de zin dat het verminderen van antihypertensiva veilig lukt en uiteindelijk niet leidt tot een hogere bloeddruk. Er zijn zelfs aanwijzingen gevonden dat er door vermindering van deze medicatie minder ziekenhuisopnames hebben plaatsgevonden.

Dat laatste sluit aan bij wat we al weten van de grote beschrijvende cohortstudie (Partage studie), waarbij ruim 1100 ouderen in meer dan 70 Franse en Italiaanse verpleeghuizen gedurende twee jaar werden gevolgd, met eveneens fraai gestandaardiseerde bloeddruk metingen (JAMA Int Med 2015). (Dat deden ze veel beter dan de Noren, die gewoon routine bloeddrukmetingen overnamen.) In de Frans-Italiaanse studie blijkt de groep kwetsbare ouderen met een lagere bovendruk (onder de 130 mmHg) met twee of meer hoge bloeddrukpillen het significant veel slechter te doen qua overleving. Dat is sterker bewijs van het nadelige effect van te veel pillen op klinische uitkomsten dan de Noorse onderzoekers hebben gevonden. Sterker nog: de Noren verwijzen zelfs niet naar de Partage studie. Onwetendheid of misplaatste wetenschappelijke competitie?

Hoe dan ook, samen wijst het allemaal op de noodzaak veel zinniger met bloeddrukmedicatie om te gaan bij kwetsbare oudere mensen. Ook de meest recente publicatie uit het Partage cohort (Am J Hypertension, 2018) wijst erop dat een simpele bloeddruk meting niet volstaat, maar dat het bij deze mensen veel meer gaat om een patroon van bloeddruk reacties in de tijd om hun kwetsbaarheid te kunnen onderkennen. Tevens zouden al deze onderzoekers zich niet tot sterfte als uitkomstmaat moeten beperken, omdat dat voor een niet gering aantal verpleeghuisbewoners een gewenste uitkomst is en niets zegt over effecten op de kwaliteit van leven, cognitie en het dagelijks functioneren in de laatste levensfase.

Marcel Olde Rikkert, hoogleraar geriatrie

Gerelateerd: Bloeddruk verlagen bij kwetsbare ouderen: kalm aan. (Holos bulletin 1;4)

0 Shares