Maandelijks archief: juni 2018

Bekoelt ons ‘euthanasiasme’? Dat van de RTE nog niet

OPINIE

Volgens NVVE-directeur Agnes Wolbert Is ‘de sfeer rond euthanasie en het zelfgekozen levenseinde negatiever geworden’. Het is natuurlijk een kwestie van perspectief. Je zou ook kunnen spreken van een correctie op het ‘euthanasiasme’ (Stephan Sanders) dat over Nederland vaardig is geworden. Maar klopt het?

Actie ‘Niet stiekem bij euthanasie’

Artsen zouden beducht zijn voor het justitiële activisme onder OM-chef Otte en daardoor terughoudender zijn geworden. Merkwaardig is het dan wel dat de Levenseindekliniek, beroepsinstantie voor mensen met een doodswens, het sinds het OM een hoge borst opzette naar eigen zeggen niet drukker heeft gekregen. De klacht dat huisartsen ‘eenvoudige euthanasieaanvragen’ over de schutting gooien, klonk daar al langer. En ook al vóór het OM zijn eerste strafrechtelijke onderzoek begon, tekenden artsen via krantenadvertenties (‘Niet stiekem bij euthanasie’) protest aan tegen het uitdijen van de euthanasiepraktijk. Over het doodmaken van diepdemente mensen ging die actie.

Ook de ChristenUnie wordt verantwoordelijk gehouden voor de ‘negatievere sfeer’. Kabinetsdeelname van die partij heeft een rem gezet op plannen om euthanasie mogelijk te maken voor relatief gezonde ouderen, dat is waar. Maar zo’n ‘voltooid leven’ wet was al zeer omstreden toen er nog helemaal niet geformeerd werd. Niet alleen de commissie-Schnabel die over de kwestie adviseerde zag er niets in, ook de beroepsorganisaties van relevante zorgverleners hebben zich er zonder uitzondering tegen uitgesproken.

Dezer dagen verscheen een actualisering van de uit 2015 daterende Code of Practice, waarin de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) hun toetsingspraktijk toelichten. Je leest hoe ze de wettelijke zorgvuldigheidseisen interpreteren. Doen ze dat nu ‘strenger’, zoals de omslag in sfeer rond het zelfgekozen levenseinde die de NVVE waarneemt zou kunnen doen vermoeden? De code heeft een nieuwe naam gekregen en biedt een aantal ‘preciseringen’, maar die zijn van redactionele of expliciterende aard. Zo wordt het verschil tussen ‘stapeling van ouderdomsklachten’ en ‘voltooid leven’ benadrukt. Wel of geen medische grondslag, dat is de kwestie.

Van beleidswijzigingen is geen sprake of het moet de als voetnoot opgenomen mededeling zijn dat artsen die euthanasie uitvoeren bij patiënten met gevorderde dementie dat voortaan altijd bij de RTE mondeling moeten komen toelichten.

Overigens stelt de nieuwe code net als de oude: ‘De uitvoering van een euthanasieverzoek in de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren (..) is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld.’ RTE-voorzitter Kohnstamm wijst steevast op art 2, lid 2 van de wet dat ruimte biedt voor euthanasie bij wilsonbekwaamheid op grond van een schriftelijke wilsverklaring. Je kunt van ons niet vragen een deur dicht te trekken die de wetgever heeft geopend, wil hij maar zeggen. Maar gaat het hier wel om de wet of om een interpretatie ervan? De wettekst gaat verder: de zorgvuldigheidseisen ‘zijn van overeenkomstige toepassing’. En daar wringt de schoen, vindt bijvoorbeeld medisch-ethica Berna van Baarsen die uit onbehagen uit de RTE stapte. Of deze mensen ondraaglijk lijden is niet met zekerheid vast te stellen en dus komen zij niet in aanmerking voor euthanasie.

In het artsenprotest van begin dit jaar werd een punt gemaakt van het gebruik van premedicatie bij de euthanasie van een diepdemente vrouw, de casus die het eerste strafrechtelijke onderzoek sinds de inwerkingtreding van de euthanasiewet uitlokte. De Code: ‘Als de arts verwacht dat de patiënt bij de uitvoering met pijn- en schrikreacties zou kunnen reageren, is het geven van premedicatie (bijvoorbeeld midazolam) niet ongebruikelijk.’ Meer omfloerst kun je niet zeggen dat het gewoon mag: iemand doden in een chemisch dwangbuis.

Voor een kentering in het opinieklimaat rond onze euthanasiepraktijk moet je vooralsnog de grens over, zo ondervonden ethicus Theo Boer, lang lid van een RTE, en arts-schrijver Bert Keizer. Zij waren in Kopenhagen op uitnodiging van de Deense Raad voor Ethiek, een denktank op het gebied, en konden zo uit de eerste hand optekenen dat bewondering voor ons ‘gidsland’ is omgeslagen in verbijstering. Die geldt de enorme toename van het aantal gevallen, maar niet minder de uitbreiding van de indicaties.

Wat de Denen en zoveel buitenlanders niet kunnen bevatten is dat dokters hier jaarlijks honderden mensen doden die nog jaren, zelfs tientallen jaren, hadden kunnen leven. Op een manier die hen niet aanstond, kun je zeggen. Dat is in zekere zin de kern van de zaak: de termen van de euthanasiewet zijn zo langzamerhand volkomen gesubjectiveerd. ‘Ondraaglijk lijden’, kerncriterium, is niet alleen losgeraakt van het oude anker van medische classificeerbaarheid, maar is steeds vaker ook anticiperend lijden: er staat me iets te wachten wat ik niet mee wil maken.

Illustratieve passages uit de code: ‘Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt.’ En: ‘De angst voor in het verschiet liggende achteruitgang van de gezondheid kan voor de patiënt een bepalende factor bij het lijden zijn.’

Ondraaglijk is wat de patiënt zegt dat het is, daar komt het op neer. De wettelijke eis dat er geen redelijk alternatief mag zijn om het ervaren lijden te verlichten kan in een door gehechtheid aan ‘autonomie’ en ‘vrije wil’ gestuurde euthanasiepraktijk ook nauwelijks meer dan een dode letter zijn.

De wetgever heeft artsen aangesteld als poortwachters van de ‘goede dood’. Het is geen prettige rol en bij schuivende grenzen is het een akelige rol. De EuthanasieCode 2018 is intussen bij alle huisartsen op de deurmat gevallen. VWS-minister De Jonge benadrukte bij de presentatie nog eens hoe belangrijk hij goede voorlichting aan artsen vindt. En dat is het ook. Maar sinds Schnabel c.s. de reikwijdte van de euthanasiewet (‘Er kan meer dan gedacht’) aanvoerde als argument om tegen een parallelle wet voor ‘voltooid leven’ te adviseren, lijkt ‘voorlichten’ een ander woord voor het wegnemen van reserves. Waarbij dan stilzwijgend wordt aangenomen dat die te maken hebben met vrees de wet te overtreden. Alsof de diepe twijfel die veel artsen voelen als ze met euthanasie te maken krijgen legalistisch van aard is. Die is van morele aard. Wat dat betreft: als de minister artsen een steuntje in de rug wil geven, laat hem dan nog eens kijken naar het voorstel vanuit de Kamer om geestelijk verzorgers als praktijkondersteuner in de huisartsenzorg te betrekken.

De wet gebiedt artsen zich te overtuigen van authenticiteit en onvermijdelijkheid van het doodsverlangen. Bij die opgave bieden medische competenties steeds minder houvast. Wie de arts simpelweg ziet als uitvoerder van een ‘vrije wil’, slechts geëxcuseerd als levensbeschouwelijke opvattingen hem in de weg zitten, miskent het problematische karakter ervan.

Vorig jaar is het aantal gemelde euthanasiegevallen weer met 8% gestegen, waarbij het relatieve aandeel van niet-terminale patiënten ook weer groter is geworden. Zolang politici op hun handen blijven zitten en rechtsvragen die de groeiende euthanasiepraktijk oproept onbeantwoord blijven, is er geen aanleiding te denken dat die trend niet doorzet.

Bert Ummelen

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Hoe een leven met ernstige beperking waardevol kan zijn

Veel ouderen met ernstige fysieke beperkingen of dementie ervaren hun leven nog steeds als waardevol. Volgens geestelijk verzorger Peterjan van der Wal komt dat vooral omdat zij zich verbonden voelen met de mensen om hen heen. In deze relaties spelen wederkerigheid en gelijkwaardigheid een belangrijke rol.

In Van der Wals dissertatie Wat maakt het leven de moeite waard? komen mensen aan het woord met ernstige fysieke beperkingen of dementie. Zij wonen thuis of in een verpleeghuis. Zij vertellen wat voor hen het leven de moeite waard maakt en hoe zij in staat blijken hun leven te leven en als waardevol te ervaren. Je verbonden kunnen en willen voelen met de mensen en de dingen om je heen blijkt het belangrijkst. Wederkerigheid en gelijkwaardigheid zijn daarbij van grote betekenis, ook om autonomie te kunnen ervaren.

Het sociale netwerk blijkt meestal uitgebreider dan vaak wordt gedacht. Specifiek voor mensen met beginnende dementie betekent lotgenotencontact veel. Herinneringen spelen een opvallende rol, en kunnen de betekenis hebben van een ‘levende relatie’. Daarnaast vinden deze ouderen het erg belangrijk om iets te doen te hebben: dat varieert van pure passie tot louter tijdverdrijf. Passie voegt het meeste toe aan de ervaren kwaliteit van leven. Iets doen voor een ander staat bovenaan. Nagenieten is voor hen even belangrijk als genieten, rust is even vanzelfsprekend en noodzakelijk als actief zijn.

Van der Wal komt met een aantal aanbevelingen voor de praktijk van de intensieve zorg. Zet in op een meer persoonsgerichte benadering. Het is goed om meer aandacht te hebben voor iemands passie of leefplezier en het bieden van perspectieven voor zin: ook ouderen die permanent van intensieve zorg afhankelijk zijn willen iets voor een ander kunnen en mogen betekenen. Ook pleit hij voor meer keuzevrijheid tussen thuis wonen en in een zorgomgeving, om daarmee meer recht te doen aan de eigen regie en autonomie en aan de individuele behoeften en verlangens van mensen.

P. van der Wal, Wat maakt het leven de moeite waard? Ouderen aan het woord die permanent van intensieve zorg afhankelijk zijn (proefschrift UvH), Utrecht 2018. Uitgeverij Boekencentrum, ISBN 978 90 239 5238 1, € 17,99, verkrijgbaarheid via de boekhandel en online.

Commentaar
Gedreven door behoefte aan aandacht voor kwetsbaarheid en aan positieve connotaties bij ‘afhankelijkheid’ richt Van der Wal zijn aandacht op mensen die de wil en levensmoed hebben om een leven in permanente afhankelijkheid van intensieve zorg te leiden.

Impliciet wijst het proefschrift ons op ons onvermogen los te komen van het oppervlakkige beeld van ouderdom: verval, aftakeling en verlies van persoonlijke waardigheid. Een onvermogen dat we vervolgens maskeren met afkeer (of zelfs walging) en met oplossingen om maar niet de greep op het leven te verliezen.

Belangrijke invloeden op gelukkig en gezond ouder worden ontstaan vaak al op jongere leeftijd. Wat geven wij onze jongeren mee, als samenleving maar ook als ouders in de opvoeding van onze kinderen? Van der Wal geeft woorden aan wat het leven de moeite waard maakt voor van intensieve zorg afhankelijke ouderen, gezien door de ogen van de ouderen zelf. Meerdere domeinen blijken een rol te kunnen spelen. We kunnen bijvoorbeeld denken aan: ‘relaties en verbondenheid’, ‘iets doen: van passie tot tijdverdrijf’ en ‘innerlijke kracht en de wil om van betekenis te zijn tot het einde’. De bereidheid zin te willen zien, zin te kunnen zien, daar begint het misschien wel mee. Daar gaat levenskunst vanuit.

Charlotte Molenaar
humanistisch geestelijk verzorger

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Leek

COLUMN

Elke dokter is ook patiënt, maar niet elke patiënt is ook dokter. Je hebt de leek en je hebt de expert, zo simpel ligt het. Lag het. The times they are a-changin’.

Het spreekuur, ooit een rendez-vous van ongelijken, is steeds vaker een dispuut. De schier onaantastbare autoriteit waarop de dokter in de eeuw van mijn vader nog kon bogen, is danig aangevreten door het internet. Een zoektocht over het web helpt de leek aan expertise die menige onvoorbereide medische generalist tijdens het spreekuur een mond vol tanden bezorgt.

„Dokter, ik heb keelpijn”, luidde mijn klacht enige tijd geleden.
„Zeg eens A.” Lampje erbij.
„Niks te zien”, was de geruststellende diagnose van de huisarts. Nog wat vragen en antwoorden.
„Gewoon eventjes aankijken.”

Maar de keelpijn bleef. Op het wereldwijde web kwam ik vreselijke ziektes tegen. Tot overmaat van ramp kreeg ik ook nog last van brandend maagzuur. Tijd voor zelfmedicatie, lang leven de Rennies. Prompt verdween ook de keelpijn.

„Dokter, ik denk dat mijn keelpijn veroorzaakt wordt door reflux tijdens mijn slaap”, zei ik tegen de huisarts. Hij schreef pantoprazol voor, een zuurafbreker. Eenmaal daags een pil. Einde klachten.

Voor een verblijfsvergunning eiste een ver, vreemd land een medische keuring. „Jammer genoeg pakt de test positief uit voor cannabis”, zei de huisarts.
„Hè wat? Ik heb gedurende de ruim 68 jaar dat ik leef nooit drugs gebruikt.”
De arts zei verplicht te zijn die uitslag in het keuringsrapport op te nemen.

Weer het web op. Na een korte speurtocht kon deze leek zijn huisarts melden dat pantoprazol bij een drugstest mogelijk leidt tot een vals positief resultaat voor THC. De arts zei in het keuringsrapport te zullen vermelden dat de positieve uitslag op het gebruik van cannabis vals was. Ik ontplofte. Zo’n vermelding in het rapport zou me mijn verblijfsvergunning kosten. Een dergelijke wereldvreemdheid verwacht je niet van een medicus.

Ik stopte met de pantoprazol. Intussen had ik ook ruim tien kilo gewicht afgeschud. Met een lengte van 1,72 meter was ik niet echt te zwaar geweest, maar met de 61 kilo die de weegschaal nu aanwees, voelde ik me beter. En raad eens wat: mijn maag kreeg meer ruimte, de reflux was weg, mijn keelpijn bleef verleden tijd en ik leefde weer medicijnvrij.

Het heilige ontzag dat mijn ouders koesterden voor de dokter, heb ik nooit gehad. Mijn twijfel aan het oordeel van de expert is gegroeid met de jaren en verder aangewakkerd door Karl Popper, goeroe van de falsificatie. Nu mijn dagen beginnen te tellen en de kans op rendez-voustjes met de medische stand toeneemt, zal ik mijn argwaan waarschijnlijk vaker in stelling moeten brengen. Niet dat ik de dokter a priori niet vertrouw, maar dat vertrouwen is niet blind.

Rob Vunderink

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Meer geld voor palliatieve zorg

Het kabinet trekt 8 miljoen euro extra uit voor de palliatieve zorg. Een deel wordt besteed aan de implementatie van het kwaliteitskader palliatieve zorg. Ook wordt aandacht gegeven aan bewustwording bij het publiek.

Minister Hugo de Jonge (VWS)

Het kwaliteitskader geeft aan wat goede palliatieve zorg inhoudt. Zo is steeds vaker een palliatief team in het ziekenhuis beschikbaar om advies en begeleiding te bieden. Met KNMG, IKNL en de coöperatie Palliatieve zorg werkt minister De Jonge (VWS) aan een aantal randvoorwaarden om de implementatie mogelijk te maken. Specifiek kijkt hij naar de realisatie van een individueel zorgplan voor de laatste fase van iemands leven en naar het updaten van kwaliteitsrichtlijnen palliatieve zorg.

Om te zorgen dat organisaties in de palliatieve zorg hun activiteiten beter coördineren, is de coöperatie Palliatieve zorg Nederland opgericht. De basis van die activiteiten is het kwaliteitskader. De coöperatie doet onderzoek naar de regionale inrichting van de palliatieve zorg met netwerken. De resultaten van dit onderzoek verschijnen eind dit jaar.

Een substantieel deel van de gelden wordt besteed aan het programma Palliantie van ZonMw en aan de ophoging van het budget van de regeling Palliatieve terminale zorg waarmee de financiële armslag van hospices en de inzet van vrijwilligers wordt vergroot.

Ook wil de minister dat er meer bekendheid komt over palliatieve zorg bij professionals en publiek. Veel mensen weten niet dat extra zorg en ondersteuning mogelijk is vanaf het moment dat ze te horen krijgen dat ze niet beter kunnen worden. Ook denken veel mensen dat palliatieve zorg alleen gaat over de zorg in de laatste paar dagen voor het overlijden en slechts medische zorg bevat. Daarom wordt een communicatieaanpak opgesteld.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in het kader van bekostiging van de palliatieve zorg in relatie tot het kwaliteitskader vijf thema’s opgesteld: markering palliatieve fase, integrale/transmurale patiëntvolgende bekostiging, regie bij de patiënt, keuze zorg/zorg naar behoefte en regionale verschillen. Ook zijn er mogelijkheden om experimenten rond palliatieve zorg op een innovatieve manier te bekostigen.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Definitieve chemoradiatie alternatief bij ouderen met slokdarmkanker

Definitieve chemoradiatie kan een redelijk alternatief zijn voor chirurgie bij oudere patiënten met slokdarm-plaveiselcelcarcinoom. Deze behandeling blijkt een vergelijkbare overleving op te leveren. Bij oudere patiënten met slokdarm-adenocarcinoom blijft een operatie met neoadjuvante chemo(radio)therapie de voorkeursbehandeling.

Dat concluderen Marijn Koëter en collega’s van het Catharina Ziekenhuis en IKNL op basis van een studie met gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie uit de periode 2003 en 2013.

Doel van de studie was de behandelpatronen van potentieel geneesbare slokdarmkanker te beschrijven en de impact daarvan op de algehele overleving van oudere patiënten (75 jaar en ouder).

Koëter M. e.a., Definitive chemoradiation or surgery in elderly patients with potentially curable esophageal cancer in the Netherlands: a nationwide population-based study on patterns of care and survival. Acta Oncol. 2018 Mar 12:1-9. Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Apathie en depressie onderscheiden voor goede behandeling

Vanwege de overlappende symptomen worden apathie en depressie bij patiënten met dementie en lichte cognitieve problemen (MCI) vaak gezien als één stoornis. Voor goede behandeling is onderscheid tussen beide echter noodzakelijk. Mogelijk hebben deze stoornissen bovendien een verschillende relatie met cognitie en zou dit onderscheid van diagnostisch belang kunnen zijn. Dit is echter nog niet éénduidig bewezen.

Robin Vloeberghs en collega’s onderzochten in welke mate apathie en depressie voorkomen bij patiënten met MCI en dementie, en de relatie met cognitieve maten binnen de MCI-groep.

Bij een controlegroep van 117 cognitief gezonde mensen (GC), 97 deelnemers met MCI en 50 deelnemers met een beginnende dementie (DEM) werd de Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS) afgenomen. Daarnaast werden de apathie evaluatie schaal klinische versie (AES-C, grenswaarde 38) en de geriatrische depressie schaal (GDS, grenswaarde 11) afgenomen.

Het aantal deelnemers met apathie was hoger naarmate er sprake was van een meer gevorderd stadium van cognitieve klachten met respectievelijk 3,4 %; 10,4 % en 41,5 % van de deelnemers in de GC-, MCI- en DEM-groep. De prevalentie van geïsoleerde depressieve symptomen was het hoogst in de MCI-groep (18,8 %). Correlatieanalyses binnen de MCI-groep tonen aan dat apathie geassocieerd is met zwakker presteren op inprenting, aandacht en het algemeen cognitief functioneren.

De onderzoekers concluderen dat apathie en depressieve symptomen in verschillende mate voorkomen bij GC, MCI en DEM en in de MCI-groep geassocieerd zijn met achteruitgang in verschillende cognitieve domeinen.

Vloeberghs R. e.a., De relatie tussen apathie, dementie en cognitief functioneren bij patiënten met MCI en dementie. Tijdschr Gerontol Geriatr (2018). https://doi.org/10.1007/s12439-018-0248-6.

Commentaar
Bij het onderscheid tussen apathie en depressie denk ik altijd aan een patiënt die mij vertelde dat hij erg veel plezier ervoer van de hele dag in de stoel zitten en naar buiten kijken. Voor iemand met depressie zou de wereld veel ‘grijzer’ eruit zien. Dat kan voor de mantelzorger ook juist het frustrerende zijn: ‘Hij doet niets en vindt alles prima’.

Dat apathie en depressie belangrijk aandachtspunten zijn bij mensen met cognitieve stoornissen bewijst Vloeberghs et al. De getallen laten zien dat apathie bij MCI en apathie gecombineerd met dementie veel voorkomt. Dat maakt mij weer ervan bewust hoe belangrijk het is om bij dit onderwerp stil te staan bij iedere patiënt die ik voor me krijg.

Maar het roept bij mij ook meer vragen op: wat is nu de kip of het ei? Misschien waren de patiënten wel al depressief waarna de cognitie achteruitging. Daarnaast zijn er veel invloeden mogelijk: eerdere psychische diagnose, karakter, life-events of medicatie. Het onderzoek van Vloeberghs et al. is een mooie opzet om dit verder uit te diepen.

Madelon Langedijk
aios klinische geriatrie

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Handelingsverlegenheid hinder in geriatrische revalidatiezorg

Geriatrische revalidatiezorg (GRZ) is kortdurende, geïntegreerde multidisciplinaire zorg, gericht op herstel van functioneren en maatschappelijke participatie bij relatief laag belastbare ouderen. Gezien de complexe zorgvragen van geriatrische cliënten moeten verpleegkundigen over juiste competenties beschikken om klinisch relevante signalen te herkennen, op waarde te schatten en effectief aan te pakken. Verpleegkundigen ervaren echter een grote mate van handelingsverlegenheid en geven aan moeite te hebben om multidisciplinaire communicatie en samenwerking structureel vorm te geven.

A. Vos en collega’s onderzochten hoe verpleegkundigen hun rol in het GRZ-proces ervaren in relatie tot handelingsverlegenheid. Bovendien onderzochten zij hoe cliënten en mantelzorgers hun eigen inbreng in het GRZ-proces ervaren. Hun beschrijvende onderzoek had een kwantitatieve en kwalitatieve component.

Cliënten en mantelzorgers blijken de GRZ op een aantal cruciale thema’s negatiever te ervaren dan de verpleegkundigen en teamleiders. Het gaat dan om de informatievoorziening vanuit het ziekenhuis, de betrokkenheid van cliënten en mantelzorgers bij het opstellen van de behandeling en de revalidatiedoelen, de GRZ als 24/7 activiteit van verpleegkundigen en het rekening houden met belangrijke gebeurtenissen in het leven van de cliënt. Met name de laatste drie bevindingen worden veroorzaakt door handelingsverlegenheid onder verpleegkundigen.

Zij zijn onzeker over de reactie van de cliënt of bang dat gevoelige informatie de vertrouwensrelatie met de cliënt schaadt. Het leidt ertoe dat verpleegkundigen cliënten en mantelzorgers niet genoeg betrekken bij het opstellen van de revalidatiedoelen. Handelingsverlegenheid uit zich ook in het onvoldoende rekening houden met andere gebeurtenissen in het leven van de cliënt. Dit kan veroorzaakt worden door het ontbreken van ervaring of specifieke competenties die nodig zijn voor het adequaat omgaan met probleemsituaties. De geformuleerde aanbevelingen richten zich met name op deze aspecten.

Vos A. e.a., Geriatrische Revalidatiezorg: De juiste dingen goed doen. Tijdschr Gerontol Geriatr (2018) 49: 12. https://doi.org/10.1007/s12439-017-0232-6.

Commentaar
Elke zorgprofessional kent het: handelingsverlegenheid. Wie weet er überhaupt de weg in het zorglandschap om bij de GRZ te komen? Je oren klapperen bij alle afkortingen CGA, DBC, Zvw, Wlz, ELV en ga zo maar door. A. Vos e.a. vonden dat de handelingsverlegenheid bij de verzorgenden en verpleegkundigen is gebaseerd op meerdere factoren, maar de meest in het oog springende is toch wel deze waarin de verpleegkundige bang is om de vertrouwensrelatie te schaden. Door het intensieve contact op een GRZ bouw je snel een band op met je patiënten. Waar de verpleegkundige vroeger genoeg had aan een washandje en aandacht om goede zorg te verlenen, doet die dat nu minder en heeft dus minder snel een vertrouwensband.. Bovendien hebben we tegenwoordig te maken met een klachten- en soms zelf Amerikaans-achtige claimcultuur, die het vertrouwen in de weg kan gaan staan. Dat bedenkende, kan ik me heel goed vinden in de analyse van Vos e.a. aangaande handelingsverlegenheid onder verpleegkundigen en verzorgenden. Laten we elkaar als team in ieder geval vertrouwen en ons samen sterk maken om te zorgen voor de best passende zorg voor deze groep kwetsbare ouderen. Daarbij helpen de aanbevelingen van de auteurs zeker, en bieden iedere dag leermogelijkheden. Maar laten we als zorgprofessional dan ook doen wat ons hart ingeeft. Juist die goede zorg leveren, zonder bang te zijn voor repercussies.

René Beaumont
specialist ouderengeneeskunde in opleiding

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Bij kanker niet altijd zorg die patiënt belangrijk vindt

Gezien variëteit en complexiteit van de zorgvraag van mensen met gevorderde kanker vormt die een grote uitdaging voor huisarts en wijkverpleging. Krijgen deze patiënten de zorg die zij belangrijk vinden?, vroegen Marianne Heins e.a. zich af.

Zij onderzochten welke aspecten van de zorg patiënten, huisartsen en wijkverpleegkundigen het belangrijkst vinden en of patiënten die zorg ook ontvangen.

Met behulp van vragenlijsten, gebaseerd op de CQ index palliatieve zorg, werd 72 patiënten met gevorderde kanker, 87 huisartsen en 26 wijkverpleegkundigen gevraagd het belang aan te geven dat ze hechten aan steun bij het lijden aan symptomen, de autonomie van de patiënt en voorlichting. De patiënten gaven bovendien aan of zij de overeenkomstige zorg kregen.

Bijna alle patiënten gaven te kennen voorlichting en respect voor hun autonomie belangrijk te vinden. Ook ondersteuning bij het lijden aan bepaalde symptomen, in ’t bijzonder pijn, werd door de meesten belangrijk gevonden. Echter, 49% van de patiënten die aangaven ondersteuning bij vermoeidheid belangrijk te vinden kregen die niet of nauwelijks. Van de patiënten die lieten weten informatie over het verwachte beloop van hun ziekte belangrijk te vinden kreeg 23 die niet of maasr mondjesmaat.

Dr. Marianne Heins

De onderzoekers concluderen dat voor de meeste patiënten met gevorderde kanker de palliatieve zorg die ze krijgen overeenkomt met wat ze belangrijk vinden. Ondersteuning bij vermoeidheidsklachten verdient meer aandacht. Als symptomen moeilijk te beheersen zijn, kunnen huisartsen en verpleegkundigen altijd nog emotionele steun en praktisch advies geven. Bovendien moeten huisartsen alert zijn op de behoefte van patiënten aan informatie over het beloop van hun ziekte.

M. Heins e.a., Palliative care for patients with cancer: do patients receive the care they consider important? A survey study. BMC Palliative Care BMC series, 2018 17:61 https://doi.org/10.1186/s12904-018-0315-3

Commentaar
Vermoeidheid is en blijft een moeilijk aan te pakken symptoom, vaak ook samenhangend met de copingstijl van betrokkenen. Wat we ons vooral moeten aantrekken is dat het palliatief gedachtegoed – het in scenario denken – blijkbaar nog altijd onvoldoende is doorgedrongen binnen de geneeskunde als geheel. Het verwachte beloop van aandoening(en) moet goed en herhaaldelijk worden besproken met patiënt en naasten. Laten we hopen dat dit onderzoek bijdraagt aan meer kennis, het onder ogen zien van de noodzaak van deskundige voorlichting en zo uiteindelijk aan respect voor de autonomie van de patiënt. Hoe dit ook organisatorisch in tijd en financiën te realiseren wordt nog een hele uitdaging.

Jaap Schuurmans
redacteur Holos bulletin

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Depressie ouderen behandelen zonder medicatie

Ouderen met depressieve klachten worden in ons land doorgaans door de huisarts behandeld. Hoewel niet-farmacologische behandeling de voorkeur heeft, krijgen zij veelal antidepressiva voorgeschreven. Groningse onderzoekers deden een systematische literatuurstudie en een meta-analyse van onderzoeken naar niet-farmacologische behandelingen van depressie bij ouderen in de eerste lijn.

Drie databases werden onderzocht met als zoektermen ‘huisartsenpraktijk’, ‘ouderen’, ‘depressie’ en ‘niet-farmacologische behandeling’. Geïncludeerd werden elf onderzoeken in de eerste lijn naar de effecten van cognitieve gedragstherapie (CGT), beweging, problem-solving treatment (PST), gedragsactivatie en lichttherapie.

Uit de meta-analyse bleek een klein positief effect van CGT, vergelijkbaar met dat van antidepressiva. Eén onderzoek liet een effect zien van lichttherapie. De werkzaamheid van life-review, PST en bibliotherapie bij ouderen in de algemene bevolking is bewezen, maar bij oudere huisartspatiënten nog niet goed onderzocht.

Het begrip ‘bibliotherapie’ wordt verschillend gedefinieerd. Het meest gangbaar: ‘het gebruik van geselecteerde lectuur als therapeutisch middel’ en ‘begeleiding bij het oplossen van persoonlijke problemen door gericht lezen’. Life-review is een methodische herwaardering van de eigen levensloop, met bijzondere aandacht voor emotionele herinneringen. De patiënt leert die te bekijken vanuit een meer aanvaardend perspectief en ontwikkelt zo een positiever zelfbeeld.

Het is volgens de onderzoekers de moeite waard de werkzaamheid van PST, bibliotherapie en life review te onderzoeken bij oudere huisartspatiënten met een depressie. De behandelingen kunnen in principe door huisarts of poh-ggz gegeven worden.

Holvast, F. e.a., Non-pharmacological treatment for depressed older patients in primary care: A systematic review and meta-analysis. PloS One, 12(9), [e0184666]. DOI: 10.1371/journal.pone.0184666.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Nieuwe kijk op hoest in palliatieve fase

Hoest beschermt ons tegen aspiratie. Aspiratie is een voor mensen typisch fenomeen. Net als bij andere zoogdieren kruisen de wegen van voedsel en adem elkaar in de keel, maar bij ons is, met als nadeel meer kans op aspiratie, de motiliteit van keel en larynx aangepast aan spraak en ontbreekt ten gevolge van ons rechtop lopen de rechte hoek tussen oesofagus en maag. In de palliatieve fase komen reflux en aspiratie veel voor. Zeker bij dementie en spierziekten. Het gevolg wordt vaak aangezien voor een luchtweginfectie, vooral als er ook verdichtingen te zien zijn op de thoraxfoto. Kenmerkend is het plotse begin van zo’n fase zonder voorafgaande rhinitis. Liggen, slikken en spierziekten zijn uitlokkende factoren. Om de diagnose te stellen kan de HARQ vragenlijst toegepast worden, deze is hier te vinden (ook een versie in het Nederlands). Een PEGsonde helpt niet. Mocht deze nodig zijn dan, in geval van reflux, plaatsing in het jejunum.

Acute hoest, voorafgegaan door rhinitis, is meestal viraal. Huismiddelen (geen effect aangetoond), oudere antihistaminica die wel sufheid veroorzaken kunnen verlichting geven. Morfine 10 mg per etmaal is het beste middel.

Chronische hoest kan een op zichzelf adequate reactie zijn op een prikkel als een corpus alienum, maar kan ook hoest overgevoeligheid betekenen. Meestal wordt dit veroorzaakt door niet-zure gasreflux. Dit is dus een ander fenomeen dan oesofagitis veroorzakende zure reflux. In het eerste geval is bestrijden van zuur juist contraproductief aangezien de protonpompremmer de farynxprikkeling door zuur remt en de kans op aspireren toeneemt. De juiste middelen zijn dan ook metoclopramide, domperidon en baclofen. Deze zorgen  voor een hogere spanning in de onderste oesofagussfincter. Een subgroep heeft niet-allergische eosinofiele bronchitis, waarbij eosinofilie een aanwijzing voor het bestaan ervan is. Montelukast helpt dan soms geweldig, anders prednisolon 20 mg dd per os gedurende een week. Inhalatiesteroiden doen hierbij niet veel.

Hoest overgevoeligheid, te onderscheiden van bronchiale hyperreactiviteit, wordt veroorzaakt door een vergrote prikkelbaarheid van afferente zenuwen in keel en bovenste luchtwegen. Een sleutelrol hierbij spelen de TRP (Transient Receptor Potential Channels) receptoren. Deze zijn niet alleen prikkelbaar door stoffen als parfums en sigarettenrook, maar ook door de overgang van warmte naar koude. Blokkeren van deze receptoren vemindert de hoest echter niet. Recent is vastgesteld dat de receptor voor ATP, P2X3, een rol speelt bij hoest overgevoeligheid. De antagonist hiervan, AF219, vermindert hoest spectaculair. Een daarvan afgeleid geneesmiddel wordt nu getest. Wellicht wordt dit een belangrijke hoestremmer. Nu zullen we het nog moeten doen met twee groepen centraal werkende middelen: opioiden en oudere antihistaminica. Er is maar een gerandomiseerd onderzoek naar het hoestremmend effect van morfine, vergeleken met placebo: een derde hoestreductie. De klinische ervaring leert echter dat de reactie op morfine sterk verschilt: de ene patiënt is er hoestvrij mee, de andere merkt geen effect. Verneveld heeft morfine geen effect.  Codeïne heeft geen aangetoonde werking.  Dit middel wordt in de lever voor een klein deel omgezet in morfine. Deze omzetting verschilt enorm tussen personen.

Niet-farmacologische behandeling: honing heeft enig effect bij kinderen Logopedische hulp heeft een gunstig effect. Deze behandeling kent vier fasen: 1. Educatie. 2. Stemhygiëne. 3. Hoestonderdrukkende technieken. 4. Vermijdingsstrategieën. De combinatie met GABA agonisten als gabapentine en pregabaline versterkt het effect. De bijwerkingen van deze middelen kunnen echter onaanvaardbaar zijn. Bij de combinatie van hoest en neuropathische pijn is er niettemin een goed argument om te kiezen voor een van deze middelen. Langzaam ophogen is het parool!

Morice A.H. e.a. Pharmacology of cough in palliative care. Curr Opin Support Palliat Care. 2017;11:147-151. doi:10.1097/SPC.0000000000000279

Commentaar
De schrijvers zijn echte hoestspecialisten. Ze zijn goed op de hoogte van de pathofysiologie. Hun visie op aspireren en reflux verschilt duidelijk van de gangbare opvattingen, waarbij aangetekend moet worden dat er ook deskundigen zijn die menen dat aspiratie meestal speeksel betreft en geen maaginhoud. De opvatting dat zuurremming contraproductief werkt en prokinetica en baclofen bij tot aspiratie leidende reflux geïndiceerd zijn lijkt me nieuw. Verder is er qua medicijnen niet veel nieuws. Wel valt de suggestie op om logopedische hulp in te schakelen.

Frank van den Berg
huisarts (np), kaderarts palliatieve zorg

Deel HOLOS
Facebooktwittermail