Fentanyl toch effectief bij kortademigheid?

Morfine is in de palliatieve zorg een belangrijk middel om dyspnoe te bestrijden. Kan daarvoor ook fentanyl worden aangewend? Volgens de heersende opvatting niet. Nog onlangs werd een arts berispt wegens het leveren van onvoldoende palliatieve zorg, onder meer omdat hij ter bestrijding van dyspnoe in plaats va morfine fentanyl had voorgeschreven.

Nog onlangs verwees het tuchtcollege in een toelichting naar een berisping op onderzoeken die geen significant effect van fentanyl vaststelden. Een recente Amerikaanse studie zet vraagtekens bij die uitkomst. D. Huï e.a. vonden juist wel een positief effect.

In een parallelle, dubbelblind gerandomiseerde studie maten zij het effect van buccaal toegediend fentanyl op inspanning gerelateerde kortademigheid. Patiënten kregen of een placebo of fentanyl (proportioneel gedoseerd ten opzichte van hun morfineonderhoudsdosis).

Geïncludeerd waren 22 patiënten, van wie 20 het volledige studieprotocol doorliepen: negen kregen fentanyl en elf een placebo. Alle patiënten hadden een maligniteit en allen gebruikten al morfine in een morfine-equivalente dagdosis van 60-130 mg. De inspanning was een zes minuten durende looptest. Elke patiënt deed de test twee keer, waarbij de tweede keer een uur tevoren fentanyl of het placebo was toegediend.

Kortademigheid werd gemeten op een numerieke schaal van 0-10, vóór inspanning, elke minuut tijdens inspanning en elke vijf minuten na inspanning. Bovendien werden de ademfrequentie en andere biometrische parameters gemeten. Na de tweede inspanningstest werd de deelnemers gevraagd of hun kortademigheid bij de tweede test beter of slechter was. Daarbij konden zij elf nuances van verschil aangeven.

Resultaten: bij toediening van fentanyl werd een significante reductie in dyspnoescores en in ademfrequentie bij de tweede test vastgesteld. Bij toediening van het placebo was er ook enige verbetering, maar die was niet significant. Vier van de negen patiënten die fentanyl hadden gekregen vonden dat zij minder kortademig waren bij de tweede test. Niet een van de elf patiënten die het placebo kregen ervoeren verbetering van kortademigheid.

Volgens de auteurs is de kwaliteit van onderzoek naar het effect van opioïden, inclusief morfine, op kortademigheid tot dusver zeer matig, omdat steeds kleine aantallen patiënten zijn onderzocht. Dat bezwaar geldt ook hun studie. Vandaar dat ze spreken van een pilot. Tegelijk noemen ze de resultaten ervan veelbelovend. Nadere studies dienen voldoende patiënten te omvatten.

Huï D. e.a. Effect of Profylactic Fentanyl Buccal Tablet on Episodic Exertional Dyspnoe: A Pilot Double-blind Randomized Study. J Pain Symptom Manage 2017;54:798-805  DOI:10.1016/j.jpainsymman.2017.08.001

Commentaar
Opioïden worden ingedeeld naar gelang werking op de ons bekende receptoren. Het belangrijkst zijn de μ-, κ- en δ-receptoren. Activering van verschillende receptoren geeft verschillende (gewenste en ongewenste) effecten. Alle opioïden activeren de μ-receptoren, sommige ook de κ- en δ-receptoren. Het Farmacotherapeutisch Kompas vermeldt voor morfine dat in de vroege fase van acuut hartfalen bij onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst, de klachten kunnen afnemen en de coöperatie kan verbeteren, echter met beperkt bewijs. Het verklarend model berust vooral op het feit dat morfine de pompfunctie van het hart verbetert, vanwege effecten op o.a. hartspier en vaatwand en daarmee ook de daarmee gepaard gaande benauwdheid. In de palliatieve richtlijnen voor benauwdheid wordt aangegeven dat hier, in tegenstelling tot effect op pijn, geen sprake is van een dosis-respons relatie. Hoger gaan dan 2mg per uur voor de benauwdheid is niet gewenst. Ik heb het nog eens gepolst onder enkele palliatief consulenten. Iedereen is terecht voorzichtig met absolute uitspraken. Inmiddels is een breed vergelijkend onderzoek naar het effect van diverse opioïden op dyspnoe van start is gegaan. Hopelijk met verhelderende conclusies.

Jaap Schuurmans
redacteur Holos bulletin