Maandelijks archief: april 2018

Overdracht behandelwensen naar hospice schiet tekort

De schriftelijke overdracht van behandelwensen en anticiperende MBL’s (medische beslissingen levensbeëindiging) van zowel ziekenhuis als huisartsenpraktijk naar hospice schiet ernstig tekort. Dat concluderen wetenschappers van het Radboudumc. Zij onderzochten in een hospice hoe het met die overdracht staat.

Van 91 patiënten, opgenomen in de periode januari 2011- april 2012, werden de dossiers geanalyseerd. In 15 % van de overdrachten bleek geen anticiperende MBL beschreven. Over anticiperend beleid ten aanzien van levensverlengend handelen stond zelden iets vermeld. Dat geldt zowel voor de overdrachten uit het ziekenhuis als voor de ontvangen huisartsendossiers.

Het trof de onderzoekers dat bij een aantal patiënten met beperkte levensverwachting afspraken over actief behandelen werden overgedragen, zoals wel reanimeren, wel bloedtransfusie, wel beademen. Toelichting, behandeldoel of context ontbrak. Van alle MBL’s bleken niet-reanimeerbesluiten het vaakst overgedragen. Met name reanimatie- en/of beadembesluiten stonden vaker in de verpleegkundige dan in de medische overdracht vermeld. Terwijl het toch medische behandelbeslissingen zijn, merken de onderzoekers op.

Het Nijmeegse onderzoek beperkte zich tot schriftelijke overdracht. Niet onderzocht is of en hoe er door artsen of andere behandelaren met de patiënt is gecommuniceerd over MBL. Juist aan duidelijkheid over deze communicatie (wat is besproken, hoe, waar staat dit beschreven) is grote behoefte, stellen de onderzoekers. Zij hopen dat hun onderzoek artsen ertoe brengt tijdig het gesprek aan te gaan in het kader van advance care planning (ACP) en wat is besproken ook op schrift te stellen.

Hospicepatiënten hebben een korte levensverwachting: het tijdig schriftelijk overdragen van datgene wat eerder is besproken is daarom extra van belang.

De onderzoekers merken een groeiende aandacht voor verbetering van (medische) overdracht, met name voor kwetsbare ouderen. In een vervolgonderzoek zou geëvalueerd moeten worden wat er in de praktijk verbetert na het verschijnen van het KNMG-rapport ‘Niet alles wat kan, hoeft’.

A. Mols e.a., Schriftelijke overdracht van wilsverklaringen en anticiperende medische beslissingen rond het levenseinde, Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, febr. 2018.

Commentaar
Het is te hopen dat het KNMG-rapport ‘Niet alles wat kan, hoeft’ uit 2015 verandering heeft gebracht in de overdrachten tussen artsen als het gaat om medische beslissingen rondom het levenseinde (MBL). Ik vrees ervoor. Het onderzoek van Mols e.a. maakt pijnlijk duidelijk dat artsen dit onderwerp slecht hebben geregeld. Waar in de medische overdrachten vaak nog prima te lezen is dat een terminale patiënt nog éénmaal daags een cholesterolverlager gebruikt (want ja, welke arts durft deze te stoppen) worden echt relevante zaken niet of in zeer beperkte mate overgedragen. Het samen met een patiënt doornemen van de wensen en ideeën rondom reanimatie, gebruik van levensverlengende handelingen zoals inzet van antibiotica, infusen en sondevoeding zou standaard moeten zijn in onze medische informatie en overdracht. Een patiënt in de palliatief terminale fase is vaak prima in staat hierover met de arts te spreken, meestal in samenspraak met zijn naasten. In ons hospice worden MBL’s op de dag van opname al besproken, in alle openheid en rust. Hierin geven we vooral ook goede voorlichting over de zin en onzin van bepaalde handelingen aan het einde van het leven. Immers, niet alles wat kan, hoeft.

Ronald van Nordennen
specialist ouderengeneeskunde/palliatief kaderarts

Relevant? Zonder donaties kan dit bulletin niet bestaan. Maak € 25 over op rek. IBAN NL 35 INGB 0678 0553 86 t.n.v. Stichting NAPC, Groesbeek. Dank!

Aan of met alzheimer overlijden: het maakt verschil in zorggebruik

Mensen die overlijden aan alzheimer maken in de laatste zes maanden van hun leven minder gebruik van middelen van intensieve zorg als IC, reanimatie en invasieve beademing dan mensen die met alzheimer overlijden. Dat concluderen Belgische wetenschappers na onderzoek van alle sterfgevallen in hun land in 2012.

In het laatste geval – mensen die met alzheimer overlijden – gaat het om patiënten die wel gediagnosticeerd werden met de ziekte van Alzheimer, maar bij wie die ziekte niet formeel werd aangemerkt als doodsoorzaak.

Patiënten die aan de gevolgen van alzheimer overleden, maakten minder gebruik van ziekenhuiszorg, werden minder vaak verwezen naar een palliatieve afdeling, maar maakten wel wat meer gebruik van palliatieve thuiszorg. Gebruik van fysiotherapie, niet-invasieve beademing, scans, sedatieven, zuurstof en opioïden was vergelijkbaar met dat van degenen die met alzheimer overleden.

Een en ander suggereert volgens de onderzoekers het effect van herkenning van het naderende levenseinde. Over ’t algemeen maakten mensen met alzheimer maar zelden gebruik van palliatieve zorgverlening. Volgens de onderzoekers is daarom een grotere inspanning nodig om alzheimerpatiënten aan te moedigen tijdig gebruik te maken van palliatieve zorg.

K. Faes e.a., Resource Use During the Last 6 Months of Life of Individuals Dying with and of Alzheimers’s Disease, doi: 10.1111/jgs,15287.

Relevant? Zonder donaties kan dit bulletin niet bestaan. Maak € 25 over op rek. IBAN NL 35 INGB 0678 0553 86 t.n.v. Stichting NAPC, Groesbeek. Dank!

Korte scholing maakt spirituele zorg in ziekenhuis al beter

Met een korte scholing van artsen en verplegenden kan de spirituele zorg als onderdeel van palliatieve zorg in ziekenhuizen worden verbeterd. Die conclusie trekt Joep van de Geer uit een ‘actie-onderzoek’ waarop hij eerder dit jaar aan de RU in Groningen promoveerde.

Joep van de Geer

In zijn dissertatie beschrijft hij de uitkomsten van een door gespecialiseerde geestelijk verzorgers (GV’s) verzorgde training van zorgverleners in acht topklinische ziekenhuizen in ons land.

Met zijn project wilde Van de Geer achterhalen waaraan scholing in het gebruik van diagnostische instrumenten ten behoeve van multidisciplinaire spirituele zorg moest voldoen, opdat zorgverleners (artsen, verpleegkundigen, verzorgenden) die, met ondersteuning van de GV als expert, in hun werk kunnen integreren.

Van de 28 topklinische ziekenhuizen bleken er tien deel te willen nemen. Zij moesten een kwaliteitsprogramma palliatieve zorg hebben lopen of een palliatief consultatieteam hebben.

Uiteindelijk namen in zeven ziekenhuizen 374 zorgprofessionals deel aan een ‘training in spirituele zorg’. Het ging steeds om twee sessies van 90 tot 120 minuten. De training werd gegeven door aan de ziekenhuizen (afdelingen) verbonden GV’s. De te trainen basisvaardigheden waren: het herkennen en verkennen van spirituele behoeften, het begeleiden van patiënten (passend bij de eigen professionele rol) en doorverwijzen in geval van crisis.

Volgen Van de Geer blijkt uit zijn onderzoek dat het met een korte scholing mogelijk is om de belemmeringen voor spirituele zorg te verminderen, de competenties van artsen en verplegenden op dit gebied te verbeteren en de door palliatieve patiënten ervaren kwaliteit van de zorg te verhogen. Het ging steeds om twee lessen. Werden in de eerste sessie modellen, instrumenten en handvatten aangereikt, in de vervolgsessie stonden gedetailleerde casusbeschrijvingen van de deelnemers centraal.

Voordelen van gezamenlijke deelname van artsen en verplegenden aan de scholing lijken dat het bijdraagt aan het wegnemen van wederzijdse stereotypering en mogelijkheden schept om werkprocessen aan te passen.

Volgens Van de Geer zijn drie factoren cruciaal voor een succesvolle implementatie van de Richtlijn Spirituele Zorg: de beschikbaarheid (landelijk) van een e-learning module of interactieve leeromgeving, de beschikbaarheid (plaatselijk) van minstens één gespecialiseerde GV met een helder mandaat met betrekking tot het spiritueel zorgbeleid en ruimte in het opleidingsplan van ziekenhuizen.

J. v. d. Geer, Learning Spiritual Care in Dutch Hospitals. The impact on healthcare of patients in palliative trajectories. Proefschrift RU Groningen, 2017.

Commentaar
Met een beperkte tijdsinvestering kan dus de spirituele zorg in onze ziekenhuizen al worden verbeterd. Dat is bemoedigend. Maar Van de Geers onderzoeksproject maakt ook duidelijk dat nog een lange weg te gaan is. Zo signaleerden zijn co-onderzoekers een ‘hoofdzakelijk curatieve instelling’ bij de zorgverleners, ‘gecombineerd met een gebrek aan kennis over palliatieve zorg, wat leidde tot het vaak niet onderkennen dat een patiënt zich in de palliatieve of zelfs het begin van de stervensfase bevond’. In geen van de betrokken ziekenhuizen werden instrumenten of handvatten voor spirituele zorg gebruikt. Er is nauwelijks tijd voor reflectie op eigen spiritualiteit bij het verlenen van levenseindezorg. Geestelijk verzorgers weten te weinig van de dagelijkse praktijk van artsen, wat kan verklaren waarom de training een minder beklijvende impact had op artsen dan op verpleegkundigen. Met hun werk zijn GV’s immers meer vertrouwd.

Bert Ummelen
redacteur Holos

Relevant? Zonder donaties kan dit bulletin niet bestaan. Maak € 25 over op rek. IBAN NL 35 INGB 0678 0553 86 t.n.v. Stichting NAPC, Groesbeek. Dank!

AGENDA

5 april (startdatum) – 1 juni (einddatum): Training persoonlijke effectiviteit in de zorg

Bedoeld voor basisartsen, aios en medisch specialisten

Locatie: (Omgeving) Utrecht

Info en aanmelden via de site van VvAA Business School

 

18 april: Symposium Doelmatigheid van zorg (Bewustzijnsproject)

Locatie: CORPUS Congress Centre Oegstgeest

Meer informatie op www.bewustzijnsproject.nl/symposium2018

 

20 april: Lustrumvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht

Thema: ‘Nieuwe techniek, nieuwe zorg’

Locatie; Huiskampgebouw, Rotterdam

Inschrijven vóór 10 april via www.vereniginggezondheidsrecht.nl.

 

 

26 april: Congres Kwaliteitskader Palliatieve Zorg Nederland, van papier tot praktijk.

Locatie: Burgers’ Zoo, Arnhem

Aanmelden via de website van het IKNL

 

23-25 mei: 18th International Conference on Integrated Care.

Locatie: Utrecht

Zie voor informatie de website van de NVG

 

31 mei: Verenso voorjaarscongres 2018: ‘Dilemma’s in de psychogeriatrie’. Zie voor het programma de website van Verenso.

Locatie: Orpheus, Apeldoorn

Draai niet om de dood heen

Gelezen

‘Men doet in interviews nogal romantisch over de blessuretijd, zoals mijn man Meno zijn leven na de diagnose noemde. Die romantiek – waarin de patiënt nog prachtige reizen maakt, geniet van zijn familie en vrienden en omringd door geliefden bij kaarslicht sterft – past in het moderne idee dat het leven maakbaar is, ook het ziekteverloop en het sterfbed. Dat is het niet. Soms is de patiënt gewoon te ziek of te moe om nog één keer aan het strand te eten of nog één keer te vissen of naar een wedstrijd te gaan.’

Passage uit ‘Draai niet om de dood heen’ van Frederiek Weeda. Daarin beschrijft zij haar ervaringen sinds haar man uit het ziekenhuis werd ontslagen om thuis te overlijden. Toen hij eenmaal thuis was, realiseerde ze zich dat ze helemaal geen tips had gekregen voor het leven met een stervende echtgenoot. Die heeft ze daarom zelf opgesteld. Het is een boek voor lotgenoten, maar zorgprofessionals kunnen er zeker hun voordeel mee doen.

B.U.

Frederiek Weeda, Draai niet om de dood heen, Uitg. Nieuwezijds, € 9,95.

 

Zorgtechnologie voor zelfstandig wonende oudere: maatwerk nodig

Wil technologie bijdragen aan het langer thuis blijven wonen van ouderen dan is maatwerk nodig. Dat concludeert Sebastiaan Peek in zijn proefschrift Understanding technology acceptance by older adults who are aging in place.

Tegenwoordig wordt veel verwacht van technologie om ouderen te helpen bij het langer zelfstandig wonen. Denk aan allerlei soorten zorgtechnologie, zoals een sensor die alarm slaat wanneer iemand valt, maar ook aan huishoudelijke of ict-apparaten die belangrijk zijn bij het zelfstandig kunnen wonen. Peek vroeg zich af wat ervoor zorgt dat een oudere technologie in huis neemt en die ook daadwerkelijk gebruikt.

Samen met collega´s keek hij bij ouderen, soms letterlijk, in de keuken. Wanneer kwam er een bepaalde technologie in huis, hoe verliep de introductie, werd die ook gebruikt, traden er schommelingen op in het gebruik? Bij ruim vijftig zelfstandig wonende ouderen vergaarde hij kennis over de factoren die een rol spelen bij technologiegebruik. In modellen zette hij die factoren, dynamisch in de tijd, op een rij. Van eigen vaardigheden en behoeften, mate van bereidheid en zelfstandigheid, de fysieke omgeving, aanwezigheid van sociale netwerken (mantelzorgers, ouders, kleinkinderen) tot de individuele gezondheidssituatie.

Uit onderzoek is bijvoorbeeld bekend dat het zogenaamde halsalarm in de helft van de gevallen niet wordt gedragen. Dat komt, leerde Peek, omdat halsalarmen op een standaard manier aan ouderen worden aangeboden. Je zou veel beter moeten kijken naar welke oudere wat op welk moment in zijn of haar leven nodig heeft. Als meer aandacht wordt besteed aan deze verschillen kan zorgtechnologie veel effectiever, op maat en minder verspillend ingezet worden. Net als alle zorg vereist zorgtechnologie aandacht. Beleid zou erop gericht moeten zijn technologie op het juiste moment aan te bieden en duurzaam te ondersteunen, concludeert Peek.

Verrassend bleek soms de rol van kleinkinderen te zijn. Ouderen krijgen soms spelenderwijs een nieuwe technologie onder de knie, doordat ze bijvoorbeeld opdrachtjes van hen krijgen. “’Opa, wil je foto’s maken op je tablet? Dan kom ik volgende week even checken.’ Kleinkinderen kunnen zo bijdragen aan technologie-acceptatie en -ondersteuning.

S. Peek, Understanding technology acceptance by older adults who are aging in place, Proefschrift Tilburg University, 2017.

Relevant? Zonder donaties kan dit bulletin niet bestaan. Maak € 25 over op rek. IBAN NL 35 INGB 0678 0553 86 t.n.v. Stichting NAPC, Groesbeek. Dank!

Verenso tekent pact ouderenzorg

Op 8 maart tekende Verenso samen met minister De Jonge (Volksgezondheid) en zo’n 35 andere organisaties het Pact voor de Ouderenzorg. Verenso tekende als vereniging van specialisten ouderengeneeskunde omdat het pact bijdraagt aan het verder vormgeven van de zorg voor de kwetsbaarsten van de kwetsbaren, binnen en buiten het verpleeghuis en los van alle systemen, aldus de organisatie.

In het pact staan een aantal punten centraal, zoals zorgen dat ouderen langer thuis kunnen blijven wonen en verbetering van de verpleeghuiszorg. De maatregelen om een en ander aan te pakken worden de komende periode verder uitgewerkt.

Verenso vraagt de minister verbinding te leggen tussen de in het pact apart benoemde programma’s ‘Langer thuis’ en ‘Kwaliteit van verpleeghuizen’. Kwetsbare ouderen met complexe problematiek zijn alleen geholpen als de gehele keten is verbonden, stelt Verenso. Ook verbinding tussen het pact en het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg (2016) is volgens de specialisten ouderengeneeskunde belangrijk.

Zie voor meer informatie de website van Verenso.

Leeftijd behandelend arts doet ertoe

Doet het er voor opgenomen oudere patiënten toe wat de leeftijd van hun behandelend arts is? Ja, suggereert een Amerikaanse studie. Patiënten die in het ziekenhuis door oudere artsen werden behandeld, leefden korter dan vergelijkbare patiënten onder behandeling van jongere artsen. Dat ging alleen niet op in het geval van grote patiëntaantallen. Heropnames en zorgkosten bleken niet door leeftijd te worden beïnvloed.

Het is common wisdom dat het ouder worden van artsen zowel een gunstig als een ongunstig effect op de zorgkwaliteit kan hebben. Ervaring kan leiden tot grotere klinische vaardigheden en kennis, maar tegelijk raken medisch-wetenschappelijke kennis, technologie en richtlijnen snel verouderd.

De Amerikaanse studie onderzocht landelijk de data van patiënten op onder meer 30 dagen mortaliteit, heropnames en zorgkosten. Het ging om een representatieve doornede van mensen die tussen 2011 en 2014 onder het Medicare-programma in het ziekenhuis waren opgenomen.

In hetzelfde ziekenhuis bleken patiënten die door oudere artsen werden behandeld korter te leven dan vergelijkbare patiënten die door jongere artsen werden behandeld. Voor artsen met een groot aantal patiënten maakte leeftijd geen verschil.

Y. Tsugawa et al, Physician age and outcomes in elderly patients in hospitals in the US: observational study, BMJ 2017; 357: j1797.

Programma tackelt problemen met medicijnen na ziekenhuisontslag

Rik Ensing

Over een ander overdrachtsperikel gaat een recent proefschrift van apotheker Rik Ensing: aan de medicatieoverdracht bij ontslag uit het ziekenhuis schort veel. Dat kan tot gevolg hebben dat patiënten onnodige bijwerkingen ondervinden of geneesmiddelen blijven gebruiken waarmee ze zouden mogen of moeten stoppen. Huisbezoek door de apotheker en nauwere samenwerking met de huisarts kunnen veel problemen voorkomen.

Uit Ensings onderzoek bleek dat openbaar apothekers bij negen van de tien ontslagrecepten uit het ziekenhuis een probleem tegenkwamen. Soms werden problemen veroorzaakt door onduidelijkheid over de geneesmiddelen die de patiënt moest gebruiken of waarmee juist gestopt moest worden, soms door gebrekkige geïnformeerdheid van de patiënt. Het kwam ook voor dat voorgeschreven medicatie niet beschikbaar was of niet werd vergoed.

Om die problemen te tackelen ontwikkelde Ensing het HomeCoMe-programma. Het heeft drie pijlers: het ziekenhuis draagt bij ontslag van een patiënt geneesmiddeleninformatie direct over aan de openbare apotheek, de openbaar apotheker brengt een huisbezoek aan de patiënt om eventuele geneesmiddel-gerelateerde problemen op te sporen en op te lossen, en ten slotte nauwe samenwerking met de huisarts.

Bij een test in Almere deden 152 patiënten aan het volledige programma mee. Zij waren minimaal 48 uur opgenomen geweest en gebruikten minimaal drie medicijnen. Van deze groep had 84% een of meer geneesmiddel-gerelateerde problemen: vooral behoefte aan aanvullende voorlichting en problemen met therapietrouw. Daarvan loste de apotheker 92% naar eigen tevredenheid op.

H.T. Ensing, Readmission to primary care, the role of community pharmacists post-discharge. Proefschrift Universiteit Utrecht, 2017.

Relevant? Zonder donaties kan dit bulletin niet bestaan. Maak € 25 over op rek. IBAN NL 35 INGB 0678 0553 86 t.n.v. Stichting NAPC, Groesbeek. Dank!

Behandelwens van chronisch zieken is veranderlijk

Hoe standvastig zijn patiënten met ernstig orgaanfalen in hun bereidheid risicovolle behandeling te ondergaan en hoe verhoudt die bereidheid zich tot hun opvatting over reanimeren of beademen? C. H.M. Houben et al legden 265 patiënten met COPD, hart- of nierfalen gedurende een jaar om de vier maanden vragen voor, ontleend aan de zogeheten WALT test (Willingness to Accept Life-Sustaining Treatment). Deze test kent vijf scenario’s. Drie daarvan (3, 5 en 6) werden in het onderzoek toegepast.

Bij scenario 3 stelt de patiënt zich voor dat een intensieve behandeling van een complicatie of exacerbatie van zijn ziekte (maand opname, chirurgie, IC) nodig is om het bestaande niveau van gezondheid terug te krijgen. Dit wordt afgezet tegen de kans op overlijden als gevolg van die behandeling. Zonder behandeling wacht zeker overlijden. Dat geldt ook voor de andere twee scenario’s. In scenario 5 stelt de patiënt zich een zelfde verergering van zijn ziekte voor en een milde behandeling (enkele dagen ziekenhuis, infuus, zuurstof), die evenwel kan leiden tot een toestand van volledige hulpbehoevendheid. Scenario 6 is gelijk aan scenario 5 met als verschil dat een slechte uitkomst leidt tot ernstige cognitieve achteruitgang (geen herkenning van bekenden of omgeving meer).

Bij scenario 3 blijkt bij minder dan 10 % kans op overlijden 90 % voor de zware behandeling te kiezen, bij 50 % kans op overlijden is dat zo’n 75 %. Bij een overlijdenskans van 99 % is het nog altijd 30 %. Hetzelfde beeld bij scenario 5. De behandelwens neemt af als de kans op totale hulpbehoevendheid boven de 10 % komt. Maar bijna 40 % wil de behandeling ook als de kans daarop 90 % is. Bij scenario 6 neemt de behandelwens van bijna 100 % bij minder dan 10 % kans op ernstig cognitieverlies af tot rond 30 % bij een kans groter dan 50 % en tot 10 % als de kans groter is dan 90 %.

Liefst 60 tot 75 % van de patiënten bleek in de looptijd van het onderzoek van opvatting te veranderen. Er bleek geen verband tussen verandering van mening in WALT-scenario 3 en de opvatting over al dan niet reanimeren of beademen.

C.H.M. Houben et al, Instability of Willingness to Accept Life-Sustaining Treatments in Patients With Advanced Chronic Organ Failure During 1 Year. CHEST 2017; 151(5):1081-1087.

Commentaar
Dit onderzoek toont aan hoe sterk behandelwensen van ernstig chronisch zieken, ook in relatief korte tijd, kunnen veranderen. De gevolgtrekking moet zijn dat het onvoldoende is wensen met betrekking tot behandelen of niet behandelen eenmalig in het patiëntendossier vast te leggen. Onvermijdelijk heeft een onderzoek als dit iets abstracts. Patiënten wordt gevraagd zich een situatie voor te stellen die niet hun actuele situatie is, en die ze in de meeste gevallen ook niet bij naasten hebben meegemaakt. Om na te denken over een mogelijke situatie vraagt van iemand zowel een abstractievermogen om los te komen van de gezondheidssituatie vandaag, als om zich de beschreven situatie voor te kunnen stellen. Hoe wegen ze de goede en kwade kansen die hen in de voorgelegde scenario’s worden voorgehouden? Hoe gaan ze überhaupt om met het begrip ‘kans’? Mensen hebben veel moeite om het begrip kans goed te hanteren, zeker wanneer percentages worden genoemd. En passant wordt nog eens duidelijk hoe zwaar cognitieverlies voor veel mensen weegt. Zoals de auteurs zelf ook aangeven, laten deze resultaten zien dat het belangrijk is met een patiënt met orgaanfalen in gesprek te blijven over behandelvoorkeuren. Want om allerlei redenen kunnen die veranderen.

Yvonne Engels
uhd proactieve palliatieve zorg

Relevant? Zonder donaties kan dit bulletin niet bestaan. Maak € 25 over op rek. IBAN NL 35 INGB 0678 0553 86 t.n.v. Stichting NAPC, Groesbeek. Dank!