Voor operatie op kwetsbaarheid screenen: hoog tijd

Steeds meer aandacht is er internationaal voor het belang van het vaststellen van kwetsbaarheid in de chirurgische praktijk. Kwetsbaarheid wordt in verband gebracht met een grotere kans op ongewenste postoperatieve uitkomsten. Met een snel verouderende bevolking wint het screenen op kwetsbaarheid voorafgaand aan chirurgisch ingrijpen alleen maar aan betekenis. Maar nog altijd is het in de VS – en is het hier anders? – eerder uitzondering dan regel, schrijven Anne Suskind en Emily Finlayson in een recent nummer van JAMA Surgery.

De auteurs gaan in op de ervaringen van D.E. Hall c.s. met het implementeren van het zogenoemde Frailty Screening Initiative in een medisch centrum voor veteranen.

Met hulp van een daartoe ontwikkelde vragenlijst, de Risk Analysis Index (RAI), werd de kwetsbaarheid van patiënten vastgesteld vóór hun voorziene operatie. Vergeleken met de ‘normale’ gang van zaken in hetzelfde medisch centrum leverde screening op kwetsbaarheid een daling in sterfte op van 1,6% naar 0,7%. Nog spectaculairder was die daling onder kwetsbare patiënten: van 12,2% naar 3,8% na dertig dagen, van 23,9% naar 7,7 % na een half jaar en van 34,5% naar 11,7% na een jaar. De auteurs tekenen hier wel bij aan dat het Hawthorne effect de scores geflatteerd kan hebben: kritischer preoperatieve zorg kan ertoe hebben geleid dat ‘twijfelachtige’ kandidaten voor operatief ingrijpen eerder werden uitgesloten.

Ofschoon de uitkomsten van het onderzoek lijken te pleiten voor een terughoudender toepassing van chirurgie, beklemtonen de auteurs dat in sommige gevallen verlichting van pijn en andere symptomen – en niet levensverlenging – de belangrijkste uitkomst is. Ze noemen het een reële zorg dat uit vrees voor slechte mortaliteitscijfers patiënten met een beperkte levensverwachting worden uitgesloten van chirurgie die tot en betere beheersing van symptomen kan leiden.

De in het veteranenziekenhuis geboden preoperatieve palliatieve zorg leidde tot postoperatieve zorg die meer in lijn was met de voorkeuren van de patiënt. De auteurs memoreren dat Hall c.s. stuitten op situaties waarin artsen aandrongen op agressieve behandeling overeenkomstig de vastgelegde wensen van de patiënt en diens familie juist vroeg de-escalatie van de zorg te overwegen. Hoewel preoperatieve goal setting en documentatie belangrijk zijn, is het essentieel dat artsen niet met het argument dat ze behandelvoorkeuren van de patiënt volgen rigide vasthouden aan een agressieve therapie die duidelijk futiel en schadelijk is, aldus de auteurs in hun artikel.

Hall en zijn medeonderzoekers gebruikten de Risk Analyses Index. Suskind en Finlayson wijzen erop dat er allerlei andere manieren zijn om kwetsbaarheid effectief te meten. In Nederland is Easycare-TOS (tweetraps ouderen screening) ontwikkeld als een handig meetinstrument om de kwetsbaarheid van ouderen te bepalen. Het is evenwel speciaal bedoeld voor de eerstelijnszorg, voor huisartsen, praktijkondersteuners of wijkverpleegkundigen. Zij maken gebruik van kennis die ze al over de patiënt hebben. (Meer over Easycare-TOS in Holos 1;1.)

Suskind en Finlayson wijzen erop dat bij de keuze van het meetinstrument rekening moet worden gehouden met haalbaarheid van implementatie in de unieke klinische omgeving. Het is tijd, schrijven ze, dat chirurgen kwetsbaarheid opnemen in hun beoordeling van oudere patiënten. Niet in de laatste plaats brengt screenen op kwetsbaarheid de chirurg ertoe om behalve het chirurgische probleem in kwestie de hele persoon van de patiënt te zien.

A.M. Suskind en E. Finlayson, A Call for Frailty Screening in the Preoperative Setting, JAMA Surg. 2017 Mar 1; 152(3): 240-241.doi: 10.1001/jamasurg.2016.4256.

Over het onderzoek van Hall c.s.: D.E. Hall et al, Association of a frailty screening initiative with postoperative survival at 30, 180 and 365 days, JAMA Surg. doi: 10.1001/jamasurg.2016.4219).

Over RAI: Hall et al, Development and Initial Validation of the Risk Analysis Index for Measuring Frailty in Surgical Populations, JAMA Surg2017;152(2):175-182. doi:10.1001/jamasurg.2016.4202.

In Holos 1;4 besteedden wij aandacht aan een Nederlands onderzoek naar mogelijkheden van shared decision making (SDM) bij abdominale chirurgie bij kwetsbare ouderen: Noralie H. Geessink et al, Key elements of optimal treatment decision-making for surgeons and older patients with colorectal or pancreatic cancer: A qualitative study. Patient Education and Counseling 100 (2017) 473-479.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail