Nooit meer haldol!

Onze richtlijnen (Pallialine, NHG-standaard) benadrukken al jaren dat farmacotherapeutisch ingrijpen bij delier niet evidence based is en indien mogelijk vermeden moet worden. De praktijk is echter weerbarstig. Een delier is een gruwelijke aandoening en geeft aanleiding tot een enorme “Doe wat Tompoes” reactie. Meestal is het lijden van de patiënt groot. Maar ook de familie, de verzorgenden en de behandelaars lijden mee. Natuurlijk weten we dat een prikkelarme, niet te donkere omgeving met duidelijke oriëntatiepunten van groot belang is. Ook beseffen we dat we altijd op zoek moeten gaan naar de oorzaak en die behandelen (ik heb mij wel eens afgevraagd of sommige artsen menen het delier direct te beïnvloeden met antibiotica voor een vermeende blaasontsteking). Maar als het niet beter gaat, wie van ons schreef dan geen haldol voor?

Dit onderzoek
Deze studie is uitgevoerd in elf Australische hospices of palliatieve zorg units. In bijna zes jaar tijd werden 1819 patiënten met delier geïdentificeerd. Om een veelheid aan redenen bleken slechts 306 patiënten geschikt voor de studie. Daarvan werden nog weer 57 patiënten geëxcludeerd. 249 patiënten werden dubbelblind gerandomiseerd voor drie studiearmen. Ze kregen haloperidol, risperidon of placebo, alles als druppels. De behandelduur was 72 uur. De startdosis van haldol en risperidone was 1 mg en onderhoud 2 dd 0,5 mg. De doses werden gehalveerd als de patiënt ouder dan 65 aar was. Bij onvoldoende effect kon de dosis verhoogd worden met 0,5 mg per keer tot maximaal 4 mg per dag. Bij ernstige symptomen kon de patiënt 2,5 mg midazolam sc krijgen, maximaal elke twee uur. Bij alle patiënten werden elke acht uur beperkte delier-socres bijgehouden. Voor dit onderzoek werden als delieritems gescoord: gedragsstoornis, communicatiestoornis en hallocunaties. Elk item werd gescoord als 0, 1 of 2. Dagelijks werden uitgebreide delierscores, scores van extrapiramidale sympstomen en van sedatie bijgehouden.

Resultaten
Zowel in de groep die risperidone kreeg als in de groep die haldol kreeg, waren de delierscores bij het eind van de studie (na 72 uur) significant hoger dan bij de placebogroep. Respectievelijk ware de gemiddelde scores 0,48 (C.I. 0,09-0,86) en 0,24 (C.I. 0,08-0,34) hoger. De extrapiramidale verschijnselen scoorden significant hoger in de behandelgroepen versus placebo. Onvermeld blijft of dit aanleiding was tot medicamenteus ingrijpen. Wel staat vermeld dat deze bijwerkingen niet ernstig waren. De patiënten in de placebogroep hadden een mediane overleving van 26 dagen, in de risperidonegroep 17 dagen en in de haldolgroep 16 dagen. De overleving was significant langer in de placebogroep versus de haldolgroep, maar niet versus de de groep behandeld met risperidone. Het gebruik van midazolam was significant lager in de placebogroep versus de gecombineerde behandelgroepen.

Marian Beudeker, internist

Commentaar
Dit is naar mijn idee een studie die een doorslaggevende bijdrage levert aan onze kennis over de behandeling van delier in de palliatieve zorg. Weliswaar zijn er vooral patiënten geïncludeerd met mild tot matig ernstig delier, maar ik kan geen argument bedenken om bij een ernstig delier te verwachten dat haldol wèl zou werken. De dosering van haldol in deze studie is conform de doseringen van de NHG-standaard. Door de dosisescalatiemogelijkheid wordt duidelijk dat méér niet beter is.
Na bestudering van dit mooie onderzoek ben ik volledig overtuigd dat er geen plaats is voor antipsychotica bij delier in de palliatieve zorg. Haldol heeft geen effect, nee: haldol maakt het delier erger!
Bovendien beïnvloedt haldol de overleving in negatieve zin en bezorgt het de patiënt extrapiramidale bijwerkingen.
We zullen ons moeten beraden hoe wij in de praktijk de druk gaan weerstaan om toch antipsychotica te geven. Midazolam werd in deze studie als redding gebruikt, maar het effect is niet geëvalueerd. Het lijkt mij een valkuil om de haldol zonder meer te vervangen door midazolam. Het lijkt mij zeker van belang om een degelijke studie uit te voeren om het effect van midazolam op delierscores te meten. Het allerbelangrijkst zijn en blijven de maatregelen die de patiënt helpen om zich te oriënteren en natuurlijk, indien mogelijk, de behandeling van het onderliggend lijden.

Marian Beudeker, internist

(overgenomen uit E-PAL, april 2017)

M.R. Agar et al, Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, of Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care. A randomized clinical trial. JAMA Intern Med. Publishes online December 5, 2016

Deel HOLOS
Facebooktwittermail