Maandelijks archief: augustus 2016

‘Dokter, beslist u maar voor mij’

Chiu ea. “Doctor, Make My Decisions”: Decision Control Preferences, Advance CarePlanning, and Satisfaction With Communication Among Diverse Older Adults. J Pain and Sympt Manag. 2016 (51): 33-40.
dx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2015.07.018


Samenvatting

Inleiding
uitslag van de dokterMet het ouder worden van de bevolking en de toename van co-morbiditeit, komen veel ouderen voor complexe, herhaalde medische beslissingen te staan. Advanced Care Planning (ACP) wordt als belangrijk proces gezien voor betrokkenen en hun naasten. Onbekend is momenteel, hoe verscheidene ouderen betrokken willen worden in het maken van belangrijke medische beslissingen, hoe hun voorkeur ACP beïnvloedt, en hoe betrokken en tevreden ze zijn bij en over de arts-patiënt communicatie. Decision control preferences (DCPs) beschrijft de mate van invloed die de patiënt heeft over medische beslissingen. Lage DCP houdt in dat een ander de beslissing volledig maakt, een hoge dat de patiënt zelf beslist.
De onderzoekshypothese was dat lage DCPs samengingen met hogere leeftijd, lager opleidingsniveau en minder ingeburgerd zijn in de US en behoren tot een culturele minderheid. Tevens werd verondersteld dat lage DCPs geassocieerd zouden zijn met lage score in ACP, actuele zorgdoelen, weinig vragen stellen en lagere tevredenheid over arts-patiënt communicatie.

Methode
Cross-sectioneel onderzoek werd verzameld uit 2 cohort studies. Eén waarbij validiteit en betrouwbaarheid van een nieuwe ACP vragenlijst werd onderzocht en de ander die efficiëntie en werkbaarheid van een nieuwe website voor ouderen testte. Geïncludeerd werden personen van 60 jaar en ouder met 2 of meer chronische medische aandoeningen en goed Engels sprekend. Uitgesloten werden slechthorenden, slechtzienden en mensen met cognitieve beperkingen. De decison preference scale werd gebruikt met 3 keuzeniveaus : ander beslist, samen beslissen en patiënt beslist. Tevens werd gevraagd naar eerder gemaakte ACP beslissingen, bereidheid om vragen te stellen aan de arts en de werkelijke uitvoering daarvan en de tevredenheid over de communicatie met de arts. Tevens werd in een subgroep geëvalueerd of men beslissingen samen met naasten wilde maken.

Resultaten en discussie
146 personen deden mee met het onderzoek met een gemiddelde leeftijd van 71 jaar en 3 chronische ziekten, 41% was vrouw, 53% niet blank, 19% was buiten de US geboren, 16% had ten hoogste de middelbare school afgerond en 28% was niet goed ingelezen over gezondheidszaken.
Bijna 20% van de ouderen wilde dat de arts de beslissingen nam en alleen hogere leeftijd was daarin significant. Dus, de meesten willen gezamenlijk of zelf beslissen! Lagere DCPs waren geassocieerd met minder intentie om vragen aan de arts te stellen, maar toch deed men het wel in de praktijk en was men niet minder tevreden over de arts-patiënt communicatie. Ook als er betrokken naasten waren, wilde men toch meestal niet dat zo iemand de beslissing nam voor de patiënt. Tevens betekende een lage DCP ook niet dat men minder betrokken was in eerdere ACP beslissingen/gesprekken. Er was een trend naar lagere DCPs bij mensen met een lager opleidingsniveau en er zijn cultuur-invloeden op nemen van beslissingen.
Patiënten met lagere DCPs hebben mogelijk behoefte aan aanmoediging om iemand aan te wijzen om hen te ondersteunen bij het maken van beslissingen.

Commentaar:
Ondanks de beperkingen van de studie (kleine groep participanten, extra kwetsbaren geëxcludeerd en niet longitudinaal) toont het aan dat het overgrote deel van onze ouderen zelf of met de arts samen beslissingen wil nemen over medische zaken. Daarbij willen de meesten ook niet dat de naasten voor hen beslissen. Zij moeten wel ondersteund en gestimuleerd worden om ook de juiste vragen te kunnen stellen en zo het meeste uit het arts-patiënt contact te kunnen halen.

Dus dokters: Help ook de ouderen bij het nemen van de juiste beslissingen, omdat ze aangeven zelf daarin de regie te willen hebben.

Marijke Speelman-Verburgh, huisarts, consulent palliatieve zorg

(Overgenomen uit E-Pal, electronisch tijdschrift palliatieve zorg, Netwerk Palliatieve Zorg Zeeland, april 2016)

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Is palliatieve zorg de ‘nieuwe’ geriatrie? Foute vraag; samen staan we sterker

Is palliatieve zorg de ‘nieuwe’ geriatrie? Verkeerde vraag, volgens James T. Pacala, want die vraag impliceert exclusiviteit of zelfs antagonisme tussen beide disciplines. Geriatrische en palliatieve zorg zouden nu juist uit moeten zijn op bundeling van krachten.

HorizonDe twee disciplines hebben, als het gaat om de zorg voor ouderen, veel meer met elkaar gemeen dan dat ze van elkaar verschillen. Maar in een poging hun bestaan te rechtvaardigen, en daarmee hun claim op schaarse middelen, worden kleine verschillen uitvergroot.

Kwetsbare organisaties neigen als ze onder druk staan tot een soort ‘bunkermentaliteit’: kracht wordt gezocht in isolement. Dat ziet Pacala in de medische wereld gebeuren: palliatieve zorg probeert zich te onderscheiden van geriatrie, maar ook gerelateerde disciplines als langdurige zorg, fysio en revalidatie, zorg voor chronisch zieken, zorg voor dementerenden en thuiszorg zijn uit op onderscheiding. Hij propageert een andere marsroute: laten we, zonder voorbij te zien aan onze verschillen, kijken hoe we optimaal kunnen samenwerken om de uitdagingen waar we voor staan het hoofd te bieden.

Een belangrijke bron van spanning tussen geriatrie en palliatieve zorg is dat beide een zelfde zorg verlenen, die niettemin als specifiek voor de eigen discipline wordt opgevat. Die spanning is toegenomen toen organisaties op het gebied van palliatieve zorg een conceptuele verandering gingen bepleiten: palliatieve zorg was er niet alleen voor stervende mensen, maar voor iedereen met een ernstige ziekte, ongeacht de prognose. Binnen de geriatrie is dat wel ervaren als ‘roof’ van de eigen doelgroep van ouderen met een complexe zorgvraag.

Palliatieve zorg en geriatrie hebben hun eigen problemen. Palliatieve zorg lijdt onder het misverstand dat het om hospice-zorg gaat, dat ze per definitie niet curatief is, en – misschien het vervelendst – alleen nuttig is als ‘er niets meer gedaan kan worden’. De geriatrie heeft op haar beurt last van onbekendheid onder het grote publiek en weerzin onder studenten geneeskunde: het is geen sexy vak. Allebei hebben ze ook hun succesverhaal: wereldwijd zijn er het afgelopen decennium programma’s voor palliatieve zorg gekomen en beginselen van de geriatrische zorg hebben algemeen ingang gevonden.

Hoe kunnen de twee disciplines effectief samenwerken?

Pacala: laten we zoeken naar wat geriatrie en palliatieve zorg gemeen hebben, laten we elkaars ‘heilige grond’ ontzien, en laten we wat ons bindt stellen boven wat ons onderscheidt.

Wat geriatrische en palliatieve zorg gemeen hebben:

  • doelgerichte zorg op basis van individuele wensen;
  • teamwork;
  • proactieve en meerdimensionale benadering van zorgbehoeften;
  • aanvaarding van het bio-psychologische zorgmodel met aandacht voor psychosociale factoren:
  • aandacht voor zorgverleners en hun participatie in het plannen en verlenen van zorg;
  • zorg met toegevoegde waarde voor kwetsbare, broze ouderen.

Gerichtheid op wat beide disciplines gemeenschappelijk hebben betekent nog geen disrespect voor hun respectieve kernwaarden. Geriatrie en palliatieve zorg zouden in woord en daad rekening moeten houden met elkaars gevoeligheden. Zo zouden geriaters zichzelf niet ‘de’ experts op het gebied van symptoombestrijding moeten noemen. Dat is immers de harde kern van de palliatieve zorg. Omgekeerd moeten palliatief artsen ervoor oppassen zich op te stellen als experts op het gebied van complexe ouderenzorg.

Ten slotte zullen geriatrie en palliatieve zorg strategieën moeten ontwikkelen die tot wederzijds voordeel strekken. Open communicatielijnen en meer samenwerking tussen de onderscheiden professionele organisaties zijn daarvoor een eerste vereiste.

Elke keer als een geriater zich in het publieke domein uitlaat over het belang van zijn professie of zich inlaat met beleidskwesties zou hij, waar gepast en mogelijk, de frase ‘geriatrie en palliatieve zorg’ moeten gebruiken. En vice versa. Geriatrie en palliatieve zorg moeten hun streven om te komen tot betere zorg voor kwetsbare ouderen en meer relevant onderwijs en onderzoek voor deze groep bundelen. We moeten ons ook openstellen naar andere disciplines en hun organisaties die in de kern hetzelfde werk doen. Specialistische kennis en dienstverlening vormen daarvan maar een klein bestanddeel. Het belangrijkste is dat ze een zelfde filosofie delen van holistische en humane zorg voor mensen in een kwetsbare levensfase.

Journal of the American Geriatrics Society, vol. 62; pag.1968-1973, oktober 2014.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

ACP kan tot meer leiden dan alleen wilsverklaring

Advance care planning (ACP) maakt de kans groter dat patiënten een wilsverklaring opstellen en dat gewenste en geleverde zorg overeenstemmen. Waarschijnlijk zijn bovendien meer positieve effecten voor patiënten en hun naasten.

Dat concluderen onderzoekers van de Universiteit van Maastricht na een systematische beoordeling en meta-analyse van 56 studies over het onderwerp die werden gepubliceerd tussen 1992 en 2012.

advanced-care-planningACP is het proces waarbij patiënten samen met zorgprofessionals, familieleden en andere geliefden tot keuzes komen over hun toekomstige gezondheidszorg en mogelijke medische behandelingen. Terwijl ACP vroeger vaak gelijk werd gesteld met het opstellen van een wilsverklaring, wordt tegenwoordig gedoeld op een doorlopend gesprek over zorgdoelen, kwesties als al dan niet reanimeren of beademen, opties met betrekking tot het levenseinde, besluitvorming door een vertegenwoordiger en wilsverklaring.

Patiënten willen gewoonlijk over zorg rond het levenseinde praten en zijn heel wel in staat hun behandelingsvoorkeuren te bespreken. Gesprekken over ACP zijn echter nog lang geen gemeengoed. Artsen en patiënten geven daarvoor verschillende redenen op. Artsen wijzen op gebrek aan tijd en communicatieve vaardigheden, ongemak bij de emoties van de patiënt en bezorgdheid over het wegnemen van hoop. Patiënten zijn zich niet bewust van de relevantie van ACP en veronderstellen dat hun arts er wel over begint als het er de tijd voor is. Als gevolg van het ontbreken van ACP zijn besluiten over levensondersteunende behandelingen vaak crisis-georiënteerd, soms niet in overeenstemming met de voorkeuren van de patiënt en oorzaak van stress bij naasten.

De afgelopen twintig jaar zijn diverse studies verschenen over manieren om ACP te verbeteren. Aanvankelijk ging het daarbij alleen om oncologische patiënten, maar als gevolg van de vergrijzing en de toename van het aantal chronisch zieken richt het onderzoek zich tegenwoordig ook op andere groepen patiënten met levensbekortende ziekten.

Eerdere studies van ACP, met gewoonlijk het beperkte perspectief van het opstellen van een wilsverklaring, laten geen verbetering van de zorg rond het levenseinde zien. Maar een recente studie suggereert dat gesprekken over ACP gunstige effecten kunnen hebben voor patiënten en hun naasten. Nadere studies zijn volgens de onderzoekers nodig om de effectieve elementen van ACP te bepalen en zouden zich moeten richten op de beste manier om ACP te implementeren in standaard zorg.

C.H.M. Houben et al, Efficacy of Advance care planning: a systematic review and mete-analysis. JAMA, 2014, 1525-8610/$.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Teleconsultatie in palliatieve zorg: niet per se een nachtmerrie

‘Zorgverleners overschatten de noodzaak om fysiek aanwezig te zijn als intieme zaken met patiënten besproken moeten worden: troost en geruststelling vinden hun weg ook via digitale communicatie.’

Teleconsultatie kan bijdragen aan geïntegreerde palliatieve zorg die zich richt op het voor ernstig zieke mensen mogelijk maken dat zij thuis kunnen sterven. Het is niet per se een nachtmerrie waarin de zorg koud en rationeel is, maar een warme en vaak intieme vorm van zorg. Proactieve, interdisciplinaire teleconsultatie, bij voorkeur al gestart in de curatieve fase, kan vloeiender overgangen tussen ziekenhuis en thuiszorg faciliteren, evenals betere voorbereiding van huisartsen. Teleconsultatie kan de patiënt-huisarts relatie ondersteunen, juist doordat patiënten niet direct de specialistische zorg waaraan zij in het ziekenhuis gewend zijn geraakt hoeven op te geven.

teleconsultationDeze conclusies trekt Jelle van Gurp in zijn proefschrift ‘Teleconsultation: enhancing personalized palliative care at home’. Het gaat om een empirisch-ethische studie naar teleconsultatie in de palliatieve thuiszorg. Daarbij is een thuisverblijvende terminale patiënt via een iPad dan wel een PC met webcam en microfoon verbonden met zijn of haar huisarts en een aan een ziekenhuis verbonden palliatief specialist. *) Twee diensten worden onderscheiden: een ‘telemedicine’-dienst die het huisarts en specialist mogelijk maakt elkaar, in aanwezigheid van de patiënt, te consulteren over behandeling en zorg en een ‘telezorg’-dienst waarbij de specialist vanuit het ziekenhuis aan de thuisverblijvende patiënt zorg op afstand biedt.

Het empirische deel van de studie is een naturalistisch onderzoek naar de teleconsultatiepraktijk in de palliatieve thuiszorg. Onderzocht werd hoe synchrone, audiovisuele, (twee)wekelijkse consultatie de relaties tussen thuisverblijvende patiënten, huisartsen en aan een ziekenhuis verbonden palliatieve zorg specialisten beïnvloedt. Het ethische deel is een reflectie op de gepastheid van teleconsultatie in de palliatieve zorg.

Van Gurp volgde en interviewde voor zijn studie achttien ernstig zieke patiënten in de laatste levensfase. Op basis daarvan formuleert hij een aantal voorwaarden voor een optimale toepassing van teleconsultatie. Zo drukt hij zorgprofessionals op het hart om een bescheiden en open houding aan te nemen opdat een virtuele nabijheid wordt gecreëerd waarin patiënten en hun verhalen worden ‘ver-wel-komd’. Van groot belang is ook dat de teleconsultaties worden beschermd tegen het binnendringen van onaangekondigde derden.

Opmerkelijk is dat terwijl de deelnemende professionals zich door gebrek aan fysieke nabijheid geremd voelden in het aankaarten van pijnlijke en emotionele zaken hun patiënten in de door technologie geschapen afstand juist de vrijheid vonden om hun hart te luchten en eigen zorg mede vorm te geven.

Nu als gevolg van vergrijzing het aantal chronisch zieken toeneemt wordt teleconsultatie wel gezien als een goede mogelijkheid om specialistische palliatieve zorg bij thuisverblijvende patiënten en hun plaatselijke zorgverleners te krijgen. Van Gurp stuitte bij zijn onderzoek wel op reserves. Zo vreesden huisartsen dat teleconsultatie hun verbondenheid met hun patiënten kon aantasten. Maar ze hadden ook oog voor de handige mogelijkheid om mensen digitaal thuis te bezoeken en te monitoren en hen extra aandacht te kunnen schenken. Bedacht werd dat patiënten dankzij teleconsultatie betere mogelijkheden krijgen centrale spelers in hun eigen zorg te zijn. De aan het ziekenhuis verbonden specialisten brachten naar voren dat een hermeneutiek noodzakelijk is voor goede interpretatie van teleconsultatiebeelden. Niet zonder problemen achtten zij het met elkaar in contact brengen van gescheiden zorgdomeinen; rollen en verantwoordelijkheden zouden daardoor aan het wankelen worden gebracht.

In zijn studie trof Van Gurp twee types van samenwerking aan. Meestal ging het om multidisciplinaire teamzorg waarin een clinicus van het specialistisch palliatieve team en een huisarts ieder hun eigen privégesprekken met de patiënt voeren, waarna zij ‘back stage’ overleggen om zorgacties op elkaar af te stemmen; in een enkel geval ging het om multidisciplinaire direct met drie partijen afgestemde teamzorg waarin de huisarts bij de patiënt thuis aanschuift tijdens teleconsultaties tussen patiënt en clinicus.

De introductie van teleconsultatie dwong de betrokken professionals hun verantwoordelijkheden te herdefiniëren, stelt Van Gurp vast. De ervaren wederzijdse verplichting tot directe en accurate back stage communicatie verbeterde in elk geval de multidisciplinaire zorg. Dankzij de intensiteit van de drieweg teleconsultaties nam de responsiviteit nog verder toe. Professionals ervoeren wel dat zijn in drieweg-gesprekken een deel van de controle over het gesprek verloren. Voor nauwkeurige afstemming van de zorg was dus ook bij interdisciplinaire teamzorg accurate back stage communicatie essentieel.

Van Gurp vat zijn onderzoeksbevindingen zo samen. ‘Teleconsultatietechnologieën maakten getechnologiseerde patiënt-professional relaties mogelijk waarin een gezamenlijke medische en inter-persoonlijke geschiedenis kon worden opgebouwd. Zo’n gezamenlijke geschiedenis leidde tot intieme betrokkenheid, vertrouwen en op de persoon afgestemde zorg. In zulke relaties voelden patiënten zich vrij om zich bloot te geven en ervoeren zij een gevoel van veiligheid en verlichting.’

*) In Van Gurps project kwamen de huisartsen nog ‘traditioneel’ op huisbezoek. Alleen de palliatief specialist was digitaal verbonden met de patiënt. Slechts als de huisarts op bezoek was bij de patiënt tijdens een teleconsultatie kon hij daarin ook participeren.

Jelle van Gurp, Teleconsultation: enhancing personalized palliative care at home. An empirical-ethical analysis. Proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen, 2016.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Easy-Care TOS helpt huisarts kwetsbaarheid vast te stellen

Easy-Care Two Step Older people Screening (Easy-Care TOS) is een methode om in de huisartsenpraktijk kwetsbare ouderen te identificeren. Er wordt gebruik gemaakt van informatie die al in de huisartsenpraktijk voorhanden is. Onderzoekers van het Radboudumc in Nijmegen ontwikkelden de methode en gingen na wat de voorspellende waarde ervan is voor gezondheidsproblemen.

Easy-Care TOS kent twee stappen. De eerste stap is een eenvoudige voorselectie van oudere patiënten op basis van informatie die de huisarts al heeft. Nadere informatie wordt alleen vergaard als de huisarts dat nodig vindt. Ter voltooiing van de eerste stap bekijkt de huisarts eventueel het dossier van de patiënten en beantwoordt hij14 vragen over hun somatische, psychische en sociale functioneren. Hij kan dit ook zonder aanvullende gegevens doen, gewoon omdat hij de patiënt goed kent. De vragen zijn bedoeld om aandacht te vragen voor alle relevante aspecten van kwetsbaarheid. De huisarts beslist vervolgens voor zichzelf of de patiënt al dan niet kwetsbaar is en of de beschikbare informatie toereikend is om dat te bepalen.

flowchart-easycareAlleen als de huisarts oordeelt dat de beschikbare informatie ontoereikend is wordt het generieke ‘Easy Care’ evaluatie-instrument ingezet (stap 2): welzijn, wonen, veiligheid en zorg worden in vogelvlucht verkend. Dat sluit aan bij wat de oudere doorgaans het belangrijkste vindt: niet de zorg, maar zijn welzijn. Een aan de praktijk verbonden verpleegkundige doet het onderzoek bij de patiënt thuis. Deze informatie bespreekt de verpleegkundige met de huisarts, die vervolgens alsnog een oordeel velt: de oudere is vitaal en veerkrachtig (dus niet-kwetsbaar) of kwetsbaar (weinig veerkrachtig), of ertussenin. Arts en verpleegkundige gaan uit van de volgende definitie van kwetsbaarheid: een stapeling van fysieke, mentale en sociale problemen maakt de patiënt gevoelig voor veranderingen in biopsychosociale zin, zeker als compenserende factoren ontbreken.

In totaal waren 587 patiënten van vier huisartsenpraktijken in de Nijmeegse regio in het onderzoek betrokken. De kwetsbaarheid van de deelnemende patiënten werd door hun huisarts beoordeeld volgens de tweetraps Easy-Care TOS-methode en met een volledig geriatrisch onderzoek (uitgevoerd dor een klinisch geriater) volgens de richtlijn over het specialistische ‘comprehensive geriatric assessment’(CGA). Na een jaar werden de conditie van de patiënten, eventuele ziekenhuisopname of andere medische verwikkelingen opnieuw volgens de criteria van Easy-Care TOS vastgesteld.

Van de patiënten die als ‘niet kwetsbaar’ waren aangemerkt liet 9 procent ernstige gezondheidsklachten zien (of waren overleden) tegen 30 procent van de als ‘kwetsbaar’ aangemerkte patiënten.

De conclusie van de onderzoekers: huisartsen kunnen met de Easy-Care TOS methode gezondheidsproblemen onder hun oudere patiënten praktisch net zo accuraat voorspellen als een compleet specialistisch CGA dat kan. Bovendien beperkt deze internationaal gebruikte Easy-Care werkwijze zich niet tot wat de professional het belangrijkst vindt (voorspellen van zorgbehoefte en complicaties), maar geeft ook inhoudelijk handvatten op domeinen die voor ouderen zwaar wegen.

J.A.L. van Kempen et al. BMC Medicine (2015) 13.287. DOI 10.1186/s12916-015-0519.9.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

‘Frailty’: een nieuw concept; wat gaat het ons brengen?

‘Frailty’, kwetsbaarheid, is een belangrijk medisch syndroom, daar bestaat tegenwoordig internationaal consensus over.

Frailty uit zich op verschillende manieren:

  • Vage vermoeidheidsklachten, gewichtsverlies en veelvuldige infecties
  • Vallen. Problemen met evenwicht en lopen zijn belangrijke verschijnselen
  • Delier. Acute verwarring, typisch is een snelle opkomst van toe- en afnemende verwardheid
  • Wisseling van conditie, met ‘goede en slechte dagen’

AnatomyEen belangrijke klinische implicatie van frailty is dat een ogenschijnlijk kleine aanleiding (een nieuw medicijn, een beperkte infectie, een operatie enz.) tot een disproportionele achteruitgang in gezondheid en zelfredzaamheid kan leiden.

Herkenning van frailty is belangrijk in het licht van bewijs dat een op revalidatie gerichte, multidisciplinaire aanpak effectief kan zijn en ook om patiënten te behoeden voor schade door medicijnen of ingrepen. In Nederland zijn daartoe verschillende instrumenten ontwikkeld, waarvan de Groningen Frailty Indicator (GFI) en de Tilburg Frailty Indicator (TFI) de belangrijkste zijn. Deze indicatoren worden wel in de eerstelijnszorg gebruikt, maar we neigen in ons land naar het concept van comprehensive geriatric assessment (CGA) zoals dat ook in het Verenigd Koninkrijk wordt gebruikt. Daarbij worden veel meer multidimensionele meetinstrumenten toegepast. Bovendien wordt gekeken naar de zorgsituatie. Net als de zorgbehoefte kan de organisatie van geëigende zorg, met vaak een rol voor een veelheid van zorgverleners, complex zijn. Die complexiteit valt in kaart te brengen met de Intermed-methode, een vragenlijst en scoremethode waarmee de complexiteit van aandoeningen van de patiënt en van de passende zorg wordt bepaald.

Anders dan in het VK zijn er in Nederland geen specifieke richtlijnen met frailty als hoofdthema. Het concept wordt wel genoemd in voor ouderen gemaakte richtlijnen (verenso.nl/richtlijnen; nhg.org/themas/publicaties/multidisciplinaire-richtlijn-polyfarmacie-bij-ouderen).

In het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg (beteroud.nl) is volop geëxperimenteerd, zowel in diagnostiek als in behandeling, met allerlei instrumenten. Of de toepassing ervan effect sorteert is evenwel twijfelachtig.

Wat precies de toegevoegde waarde is van het concept frailty, ten opzichte van bredere concepten als multimorbiditeit en het biopsychosociale model, zal nog moeten blijken. Een voordeel is in elk geval de aandacht voor het belang van anticiperend medisch beleid als het om kwetsbare ouderen gaat. Kwesties als wilsverklaring, wel of niet reanimeren en wensen met betrekking tot behandeling dienen in een vroeg stadium besproken te worden. Van een reactief naar een pro-actief beleid: dat is de transitie die in de huisartsenzorg nog te weinig uit de verf komt.

Ter overweging

‘Frailty’, kwetsbaarheid, is een internationaal erkend klinisch syndroom dat een breed scala van gezondheidsproblemen voorspelt.
We moeten ophouden te denken over ‘kwetsbare ouderen’ (een passief etiket) en beginnen te denken over ‘een ouder iemand die met kwetsbaarheid leeft’ en wiens kwaliteit van leven behoed en bevorderd kan worden
Kleine oorzaken, zoals verandering van medicatie, kunnen grote gevolgen hebben voor het welbevinden van kwetsbare patiënten.
De diagnose ‘frailty’ wordt gesteld bij drie of meer van de volgende symptomen: onbedoeld gewichtsverlies, zwakheid, vermoeidheid, moeizaam bewegen en inactiviteit.
Er is bewijs dat multidimensionele revalidatieprogramma’s werken.
Om kwetsbaarheid optimaal te adresseren moeten gezondheidszorg en sociale zorg geïntegreerd zijn.

NB Medical ‘Hot Topics’ GP Update Course, herfst/winter 2015, pag. 39-43.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail

Onderzoek levert handvatten voor tijdig herkennen behoefte aan palliatieve zorg

Patiënten van wie de behoefte aan palliatieve zorg tijdig wordt herkend hebben meer contact met hun eigen huisarts, worden in hun laatste levensmaanden minder vaak in het ziekenhuis opgenomen en hebben meer kans thuis te overlijden. Dit zijn bevindingen van de Nijmeegse huisarts Bregje Thoonsen. Zij ontwikkelde een instrument dat collega’s kan helpen bij het vroegtijdig identificeren van patiënten die baat kunnen hebben bij proactieve palliatieve zorg en zorgplanning. Over haar onderzoeksproject gaat het proefschrift ‘Tijdige proactieve palliatieve zorg in de huisartsenpraktijk’, dat ze op 16 september a.s. verdedigt aan de Nijmeegse Radboud Universiteit.

Al in 2002 stelde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat bij levensbedreigende chronische aandoeningen al in een vroeg stadium palliatieve zorg moet worden geboden, naast de gewone op ziekte gerichte zorg. In de praktijk is palliatieve zorg echter nog vaak beperkt tot het verlichten van symptomen in de terminale fase.

Met anticiperende palliatieve zorg kan worden ingespeeld op wensen en behoeften van de patiënt en kunnen symptomen en problemen beter bestreden of voorkomen worden. Recente studies geven aan dat zo een betere kwaliteit van leven kan worden verkregen. Maar toen Thoonsen in 2008 aan haar onderzoeksproject begon was het idee van palliatieve zorg als aanvulling op orgaangericht medisch handelen nog allerminst gemeengoed. In de wetenschappelijke literatuur werd er nauwelijks aandacht aan besteed.

De huisarts fungeert in ons zorgstelsel als poortwachter en heeft meestal een langdurige relatie met de patiënt en zijn naasten. Daarom is de huisarts volgens Thoonsen de aangewezen professional om palliatieve zorg te coördineren voor patiënten die thuis wonen en ook thuis willen sterven.

Haar onderzoek richtte zich op patiënten met gevorderde kanker, chronisch obstructieve longziekten (COPD) of hartfalen. Om huisartsen te helpen bij het bepalen van het beste moment om deze patiënten palliatieve zorg aan te bieden ontwikkelde ze aan de hand van literatuur en praktijkervaring een instrument, RADPAC gedoopt (naar RADboud indicators for PAlliative Care needs). Een dergelijk wetenschappelijk onderbouwd instrument bestond nog niet. Voor elke aandoening stelde ze een aantal indicatoren vast. Zo’n indicator bij hartfalen is bijvoorbeeld meer dan drie ziekenhuisopnamen per jaar.
Bovendien biedt ze artsen een werkmodel, waarin vier dimensies van de zorgvraag worden onderscheiden. Ernstig ziek zijn is immers meer dan een lichamelijk probleem. Aandacht verdienen ook de sociale omgeving en financiële situatie van de patiënt, de zorgverlening en de hinder die bij alledaagse verrichtingen wordt ondervonden, en zingevingsvragen en psychische nood. Per ‘probleemkwadrant’ moet de arts zich afvragen wat actuele en te verwachten problemen zijn en welk beleid daar het best bij past.

Thoonsen beproefde vervolgens een trainings- en coachingsprogramma voor huisartsen. Een aantal huisartsen werd getraind zowel in het tijdig herkennen van patiënten die baat konden hebben bij palliatieve zorg als in proactieve zorgplanning. Voor elke patiënt die zij identificeerden werd hen een coaching sessie aangeboden met een specialist in palliatieve zorg voor het nader uitwerken van het zorgplan. Een controlegroep van collega’s die niet getraind werden, werd gevraagd de gebruikelijke zorg te verlenen.

In eerste aanleg teleurstellend was dat de huisartsen die het programma volgden slechts 24 procent van hun patiënten die binnen een jaar zouden komen te overlijden aanmerkten als patiënten met behoefte aan palliatieve zorg. Wel vond Thoonsen belangrijke verschillen tussen de geïdentificeerde patiënten en alle andere in het onderzoek betrokken patiënten. De eersten hadden in hun laatste levensmaand vaker contact met de eigen huisarts (en minder vaak met de huisartsenpost), werden in de laatste drie levensmaanden minder dan half zo vaak in een ziekenhuis opgenomen en overleden twee keer vaker thuis.

Een jaar na de training bleek uit een enquête onder alle deelnemers bovendien dat met de RADPAC vertrouwde artsen meer patiënten met behoefte aan palliatieve zorg hadden geïdentificeerd dan hun niet getrainde collega’s. Ook leverden zij vaker multidimensionele en multidisciplinaire zorg.

Thoonsens studie onderstreept het belang van proactieve zorg en zorgplanning. Een knelpunt in de praktijk is dat huisartsen vaak onzeker zijn op welk moment in het ziekteproces daarmee het best begonnen kan worden. De RADPAC blijkt houvast te bieden. Een tweede belangrijke uitkomst van haar onderzoek is dat het artsen die deelnamen aan haar training gemakkelijker viel het gesprek met patiënten over het levenseinde te beginnen.

Bregje Thoonsen, Early proactive palliative care in general practice. Identification, communication and structured planning. Proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen, 2016.

Deel HOLOS
Facebooktwittermail